Cardiogramme
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Douleur postopératoire

La sternotomie est assez douloureuse, bien qu’elle le soit moins qu’une thoracotomie. Près de la moitié des patients se plaint de douleurs sévères ; 62% ont très mal lors des mouvements et 78% lors d’expectorations ou de physiothérapie respiratoire [144]. Sur une échelle analogique visuelle de 0 à 10 (VAS), ils se situent en moyenne au niveau 4-5 pendant les 2 premiers jours et au niveau 3 du 3ème au 6éme jour [161]. En plus de la sternotomie, les sites de prélèvements vasculaires (veine saphène interne, artère radiale) et les passages de drains sont également la cause de douleurs importantes.

Outre une sédation adéquate (midazolam, perfusion de propofol à bas débit), le confort est assuré par une analgésie postopératoire intense qui peut revêtir différentes formes [161].

  • Opiacés : il n’y a pas de différence significative entre les différences substances ; le choix dépend des habitudes locales. La technique la plus efficace est la PCA (patient-controlled analgesia). La moins chère est la morphine (perfusion 1-2 mg/heure ou PCA).
  • Analgésiques non-morphiniques : bien que moins efficaces que les opiacés, de nombreuses substances intraveineuses et orales sont utilisables ; les protocoles varient selon les institutions.
    • Tramadol (Tramal®), 100 mg iv 3-4 x/24 heures ;
    • Kétorolac (Toradol®), 30 mg iv 3x/24 heures; dose maximale: 90 mg/24 heures pendant 2 jours ;
    • Paracétamol, 1 g iv toutes les 6-8 heures ;
    • AINS oraux: acide méfénamique, ibuprofen, etc ; les anti-COX-2 sont à éviter car ils augmentent significativement le risque cardiovasculaire [179] ;
    • Gabapentine en doses progressives : commencer avec 100 mg 2x/j et augmenter jusqu’à 2’400 mg/j maximum ; la gabapentine est plutôt réservée aux douleurs neurogènes ou chroniques ;
    • Alternative à la gabapentine : prégabaline, 50 mg 3x/j, jusqu’à 600 mg/j.
  • Analgésie péridurale thoracique : elle offre la meilleure qualité d’analgésie et de confort, atténue la réponse au stress et diminue les complications respiratoires [39,45]. Vu le danger qu’elle présente lors de l’anticoagulation en CEC, son rapport risque/bénéfice reste incertain [116,204]. Au niveau cervico-thoracique, le dosage habituel est de 2 mL/h de bupivacaïne 0.75%.
  • Analgésie intrathécale : une injection unique (morphine 0.5 mg + sufentanil 50 mcg) par voie lombaire pratiquée immédiatement avant l’induction suffit à octroyer 5 à 24 heures d’antalgie postopératoire [24].
  • Autres techniques loco-régionales : moins pratiquées, elles peuvent être un appoint utile.
    • Bloc paravertébral : injection dans le triangle bordé par la plèvre, l’apophyse transverse vertébrale et les muscles paravertébraux de 15-20 mL de lidocaïne ou de bupivacaïne ; ce bloc est peu risqué, même chez des malades anticoagulés ; on peut laisser un cathéter en place pour une administration continue.
    • Blocs intercostaux : utiles pour l’antalgie immédiate après une incision de thoracotomie, ils sont inefficaces contre la douleur d’une sternotomie qui nécessiterait de bloquer une dizaine de niveaux des deux côtés.
  • Les techniques loco-régionales sont concentrées sur les douleurs d’origine thoracique, mais n’ont aucun effet sur celles liées aux prélèvements vasculaires périphériques.
  • Technique chirurgicale : la manière d’opérer a une influence considérable sur les douleurs postopératoires.
    • Mini-incisions (mini-sternotomie supérieure, mini-thoracotomie, incisions de thoracoscopie, prélèvement endoscopique de la saphène) ;
    • Rétraction progressive et dosée du sternum en évitant toute fracture ;
    • Coagulation très localisée du lit de l’artère mammaire interne lors de son prélèvement en évitant de léser les nerfs intercostaux ;
    • En fin d’intervention, l’infiltration de l’incision de sternotomie avec de la bupivacaïne est une possibilité dont l’efficacité reste improuvée ;
    • Ablation précoce des drains thoraciques.

Le passage à la chronicité survient malheureusement dans 11% à 50% des cas [40,161]. Les facteurs de risque sont l’obésité, le prélèvement mammaire, le jeune âge et le besoin élevé en antalgique dans le postopératoire. On retrouve aussi d’autres étiologies : retard de consolidation sternale, fragments cassés de fils de pace-maker épicardique, formation de névromes, dommages aux nerfs intercostaux, particulièrement lors du prélèvement de la mammaire.


Analgésie postopératoire
La moitié des patients se plaint de douleurs importantes au niveau de la sternotomie, particulièrement avec les accès de toux ; cette douleur va en decrescendo dès le 3ème jour. Plus forte est la douleur ressentie, plus risqué est son passage à la chronicité.
L’antalgie comprend trois volets: opiacés intraveineux (PCA), analgésiques non-morphiniques et AINS, techniques loco-régionales.

 

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