Cardiogramme
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Complications neurologiques

La chirurgie cardiaque est malheureusement grevée d’un risque neurologique majeur, longtemps attribué à la seule CEC. Les troubles neurologiques postopératoires sont habituellement classés en deux catégories :

  • Le type I comprend les lésions focales (AVC, AIT) et l’encéphalopathie anoxique (coma) ;
  • Le type II consiste en séquelles neuropsychologiques diffuses (détérioration des fonctions intellectuelles, troubles de la mémoire, délire, convulsions) sans signe de focalisation.

Leur prévalence varie beaucoup en fonction de la manière dont on les identifie : status clinique, IRM, tests neuro-psychologiques, présence ou non de groupe contrôle dans les études d’incidence.

 

Ictus et AVC

L’incidence des lésions neurologiques de type I est en moyenne de 1-5%, allant de 1.6% lors de pontage aorto-coronariens simples [230] jusqu’à 17% en cas de chirurgie coronarienne et carotidienne combinée [118,212]. Leur mortalité s’élève jusqu’à 21%. Chez l’adulte, ces lésions sont dues à des phénomènes emboliques dans la grande majorité des cas. Les régions cérébrales les plus à risque sont l’hippocampe (aire liée à la mémorisation), le thalamus (noyau réticulé) et les couches corticales III, V et VI (97). Les embolies sont macroscopiques (particules athéromateuses, particulièrement de l’aorte ascendante) ou microscopiques (< 200 μm) ; ces dernières sont dues à des fragments cellulaires ou lipidiques, à des débris microscopiques (aspirations, fragments d’athéromatose) et à des embolies gazeuses (débullage insuffisant, cavitation en CEC, ouverture des cavités gauches). Certains épisodes peropératoires sont des facteurs aggravants, tels l’hypotension, l’anémie ou la fibrillation auriculaire [230]. Une cécité d’origine oculaire ou corticale peut survenir dans le postopératoire suite à une combinaison d’hypotension, d’anémie et d’embolie artérielle ; son incidence est de 0.06% des cas [181].

Mais les éléments étiologiques les plus importants sont les facteurs associés au patient : degré d’athéromatose dans l’aorte thoracique, anamnèse d’ictus, âge avancé, diabète, hyperlipidémie. Les patients dont l’IRM préopératoire révèle de petits infarcts cliniquement muets ont 4 fois plus d’AVC postopératoires (5.6% versus 1.4%) que ceux qui ont un examen normal avant l’intervention [96]. Comme la survenue d’AVC n’est pas significativement différente entre pontages aorto-coronariens sous CEC ou à cœur battant [2,53,168,213], on voit que les facteurs liés au patient ont davantage de poids dans le risque d’ictus que ceux liés à la chirurgie [205].

 

Troubles cognitifs

Les troubles cognitifs (troubles de type II) consistent en défauts de mémoire et d’attention, en anomalies de langage et d’exécution, en retards dans l’activité psychomotrice. Ils sont beaucoup plus fréquents que les AVC (28-60%) parce qu’ils sont difficiles à préciser, parce que les tests utilisés sont disparates et parce que les points de comparaison avec le préopératoire sont le plus souvent absents [205]. Lorsqu’on les recherche, ils sont présents avant l’opération chez 20-46% des patients [165]. Ils sont le plus souvent réversibles [176] ; rares sont les malades qui en conservent des séquelles mais nombreux sont ceux qui relient leur dégradation mentale à l’opération cardiaque [206].

Ces dysfonctions neuro-psychologiques ne sont pas directement liées à la CEC, puisque son absence ne les réduit pas : l’incidence des lésions de type II est inchangée lors de pontages à cœur battant [50,157,241]. Ces altérations cognitives relèvent plutôt d’un lent déclin psychique lié à l’âge et à la maladie cérébrovasculaire ; elles sont essentiellement corrélées à la pathologie préexistante souvent infraclinique. A cet état de fait s’ajoutent des facteurs peropératoires qui agissent comme déclencheurs, tels la charge en micro-embolies en cours de CEC, l’anémie, la réponse inflammatoire systémique et la réduction du flux sanguin cérébral en cours d’intervention [30]. Les manifestations se résolvent eu quelques mois.

 

Convulsions

Les convulsions, qui ont une incidence de 0.4%, peuvent être dues à une exacerbation de lésions préexistantes, à une lésion cérébrale, à des médicaments (acide tranexamique) ou à des causes métaboliques : hypoxémie, hypoglycémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyponatrémie [4]. Elles sont classées en 3 catégories [124] :

  • Convulsions généralisées : toniques ou cloniques, elles concernent tout le corps et durent 3-5 minutes ;
  • Convulsions focales : déviations des yeux, activité motrice asymétrique ou migratrice ;
  • Accident cérébral non-convulsif : absence de réponse et confusion accompagnées de nystagmus ou de trémulations faciales.

Le traitement est une diazépine (lorazépam 0.1 mg/kg iv), la phénytoïne (20 mg/kg iv, puis 100 mg iv/8 h) ou l’acide valproïque (dose de charge 40 mg/kg iv en 30 minutes, entretien 15-20 mg/kg). Ce dernier est efficace dans les convulsions généralisées et focales, alors que la phénytoïne est plus efficace dans les lésions focales. Le leviteracetam n’existe pour l’instant que sous forme orale (500 mg 2x/jour) [124].

 

Délire

Le délire consiste en une fluctuation de l’état mental avec troubles de la conscience, de l’attention, de la perception, de la mémoire, de la psychomotricité et du rythme veille-sommeil. Cette confusion est le plus souvent accompagnée d’un état d’agitation important [176]. Les perturbations dans la neurotransmission sont probablement un déficit en acétylcholine ou un excès de dopamine. Le délire est très fréquent au-delà de 60 ans. Il est associé à un déclin cognitif au cours des 12 mois postopératoires qui est lui-même proportionnel au handicap préopératoire [198]. Une série de facteurs peropératoires peuvent le précipiter [214].

  • Médicaments : benzodiazépines (midazolam, lorazepam), fentanils, amiodarone ;
  • Sevrage : alcool, psychotropes ;
  • Hypoxémie, anémie, hypotension ;
  • Durée de la CEC, transfusions multiples, hémofiltration.

Bien qu’il puisse prolonger l’intervalle QT et induire des torsades de pointe, l’halopéridol reste le traitement de choix. Il est prescrit à hautes doses (jusqu’à 20 mg/j) en bolus répété de 1-2 mg iv. Il est interrompu si le QT dépasse 500 msec, ce qui implique une surveillance ECG en continu pendant la durée du traitement intraveineux. D’autres substances ont une certaine efficacité : propofol à dose sédative ou dexmédétomidine par voie intraveineuse, quiétapine ou rispéridone par voie orale [110,214].

 

 

Complications neurologiques
Il existe quatre types de complications neurologiques postopératoires :
- Type I : accident vasculaire cérébral avec séquelles neurologiques
- Type II : troubles cognitifs, réversibles en quelques mois
- Convulsions
- Délire
Incidence d’ictus: de 1.6% après pontage aorto-coronarien simple, 3-6% après RVA et jusqu’à 17% en cas de chirurgie carotidienne combinée. Incidence de troubles cognitifs réversibles : 20-50%.
Les troubles neurologiques sont d’origine multifactorielle, mais le poids de l’évidence tend à montrer que les facteurs de risque liés au patient (athéromatose, anamnèse d’AVC, troubles cognitifs préopératoires) sont plus importants que ceux liés à l’intervention (opération en CEC ou à cœur battant, embolies, clampage aortique, etc).
Les troubles cognitifs après chirurgie cardiaque sont davantage liés au déclin de l’âge et à la maladie cérébro-vasculaire qu’à des événement peropératoires. Le délire est fréquent, surtout chez les personnes âgées ; il est déclenché par le stress opératoire, par certains médicaments (midazolam), par le sevrage (alcool) et par l’hypoxie-anémie.

 

 

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