Cardiogramme
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Valvulopathies

Idéalement, la valvulopathie devrait être diagnostiquée et traitée avant la grossesse chez les femmes qui désirent enfanter. Il est recommandé d’opérer la sténose mitrale et la sténose aortique avant que la femme soit enceinte lorsque ces sténoses sont serrées, même si elles sont asymptomatiques [7,27,50a,63]. Les complications des valvulopathies surviennent en général pendant le troisième trimestre, lorsque le DC est le plus élevé. Elles se caractérisent par une péjoration de l’état clinique (passage à une classe fonctionnelle III-IV), des arythmies et un oedème pulmonaire [5].

Les pathologies les plus fréquemment rencontrées chez la jeune femme sont la sténose mitrale, la bicuspidie aortique, l’insuffisance mitrale (IM) ou aortique (IA) avec décompensation gauche, et le syndrome de Marfan avec IA et anévrysme de l’aorte ascendante. D’une manière générale, les sténoses imposent une dangereuse restriction du débit cardiaque, alors que les insuffisances sont bien tolérées à cause de la vasodilatation artérielle de la grossesse.

 

Sténose mitrale

La sténose mitrale est la cardiopathie valvulaire la plus fréquente chez la femme enceinte. Elle impose une quasi-fixité au débit cardiaque. Elle est très mal tolérée pendant la grossesse dès que la surface mitrale est < 1.5 cm2, même si la patiente est préalablement asymptomatique [7,63]. Le gradient à travers la valve est proportionnel au débit cardiaque (DC) ; comme ce dernier augmente pendant la deuxième moitié de la grossesse, le gradient transmitral s’élève de 25-50%, et la pression augmente dans l’oreillette gauche; ce phénomène conduit à la stase et à l’oedème pulmonaires. L’OAP est associé à un risque élevé de fausse-couche [17]. D’autre part, la tachycardie qui accompagne l’augmentation du DC raccourcit dangereusement la diastole, et le débit transmitral chute. La mortalité maternelle augmente avec la péjoration de l’état clinique. De 1% lorsque la mère est en classe I-II, elle s’élève à 5% en classe III et à 14-17% en classe IV, surtout en cas de fibrillation auriculaire [29]. Les enfants nés de mères souffrant de sténose mitrale ont un poids de naissance inférieur à la moyenne.

La césarienne est souvent préférée car elle évite les difficultés d’un long travail, mais la délivrance par voie basse est éventuellement possible [26]. La péridurale ne modifie pas significativement l’hémodynamique si l’installation du bloc est très progressive et si l’on utilise de faibles concentrations d’anesthésique local, mais la rachi-anesthésie est déconseillée à cause de la baisse de précharge et de postcharge. Si une intervention cardiaque de sauvetage est nécessaire pendant la grossesse parce que le traitement médical est insuffisant et que la surface mitrale est inférieure à 1.0 cm2, il est préférable de procéder à une commissurotomie percutanée par dilatation au moyen d’un ballon; cette intervention n’est envisageable que si la valve n’est pas calcifiée. On évite autant que possible de devoir procéder à un remplacement valvulaire en CEC pendant la grossesse, car les risques sont élevés pour le fœtus (mortalité fœtale 20-30%) [2].

 

Insuffisance mitrale

Deuxième par ordre de fréquence, l’insuffisance mitrale est en général bien tolérée, surtout pendant la grossesse où la vasodilatation modérée et la tachycardie améliorent la situation hémodynamique. Seuls 5% des cas se compliquent d’OAP et 4% de tachyarythmie auriculaire [3]. Le prolapsus mitral est en général bien supporté. Par contre, la stimulation sympathique du travail peut augmenter les résistances périphériques et accroître la régurgitation. La césarienne sous rachi-anesthésie ou l’accouchement par voie basse sous péridurale sont parfaitement réalisables.

 

Sténose aortique

La fixité du débit cardiaque imposé par la sténose aortique est la cause d’une détérioration hémodynamique chez 20% des mères souffrant de la maladie, le plus souvent secondaire à une bicuspidie. Lorsque le gradient moyen est > 50 mmHg (sténose serrée), la mortalité par insuffisance gauche peut s’élever jusqu’à 11%, avec un pic dans la période du péripartum [60]. La tachycardie est mal supportée. L’hypovolémie est plus à craindre que l’OAP. Comme il est absolument nécessaire de maintenir la précharge et les résistances périphériques, la rachi-anesthésie est contre-indiquée. La péridurale est possible, à condition de maintenir les résistances périphériques avec un vasoconstricteur, de veiller à une installation très progressive du bloc, et d’utiliser de faibles concentrations d’anesthésique local [3,5].

 

Insuffisance aortique

Encore davantage que pour l’IM, la vasodilatation modérée et la tachycardie de la grossesse améliorent la situation hémodynamique dans une IA, mais la situation peut se péjorer lors des stimulations sympathiques du travail et de l’accouchement. Le risque est fonction du degré de symptomatologie de la parturiente. La dilatation aortique ascendante du syndrome de Marfan comporte un risque de 1% de dissection A. De ce fait, la grossesse est contre-indiquée lorsque le diamètre aortique est > 4.5 cm [50a]. Un anti-hypertenseur, un béta-bloqueur (sotalol) et un contrôle très strict sont nécessaires dès que le diamètre aortique dépasse 4.0 cm.

En cas d’IA, la loco-régionale est un bon choix pour l’accouchement. Dans le syndrome de Marfan, il faut à tout prix prévenir les poussées hypertensives liées au travail par voie basse à cause du risque de dissection aortique aiguë ; la césarienne programmée est plus sûre, que ce soit sous rachi-anesthésie ou sous anesthésie générale.

 

Prothèses valvulaires

Chez les femmes porteuses d’une prothèse valvulaire, la mortalité oscille entre 1% et 4%, principalement à cause des problèmes thrombo-emboliques [51,63]. Les anti-vitamine K font courir des risques d’abortus, de prématurité et d’embryopathie lorsqu’ils sont administrés entre la 6ème et la 12ème semaine, et d’hémorragie cérébrale foetale pendant le travail. Ils doivent être remplacés par de l’héparine non-fractionnée ou de l’héparine de bas poids moléculaire, qui ne franchissent pas la barrière placentaire et sont sûres pour le fœtus [30,50a].

 

Traitement

Le traitement des valvulopathies en cours de grossesse a pour but de diminuer la symptomatologie et de permettre le développement du bébé jusqu’à l’accouchement; il ne vise aucunement l’avenir à long terme de la mère [7,50a,63]. Les sténoses serrées symptomatiques malgré le traitement médical peuvent être dilatées par voie percutanée; les insuffisances peuvent en général être contrôlées par vasodilatateurs et diurétiques. Un remplacement valvulaire en CEC pendant la grossesse n’est justifiable que si la vie de la mère est en danger et que si la technique percutanée est contre-indiquée, parce que la mortalité fœtale en CEC est de 20-30% [2]. L’interruption de la grossesse est justifiée si la vie de la mère est menacée en cas de:

  • Dilatation et dysfonction du VG en aggravation (FE < 0.35);
  • Syndrome de Marfan avec IA et dilatation de l’aorte ascendante (diamètre > 4.5 cm);
  • Sténose aortique ou mitrale serrée symptomatique, qui ne peut pas être dilatée par voie percutanée.

Si les conditions hémodynamiques sont stables, l’accouchement par voie basse est en général possible; la péridurale diminue les conséquences hémodynamiques du travail, mais le bloc doit être installé très lentement et les concentrations d’anesthésique local réduites pour éviter les modifications de précharge et de postcharge. La césarienne sous AG ou rachi-anesthésie est indiquée lorsque le travail de l’accouchement (poussée hypertensive, manœuvre de Valsalva, autotransfusion lors des contractions) peut décompenser la maladie, comme en cas de syndrome de Marfan avec IA et dilatation sévère de l’aorte, ou en cas d’instabilité hémodynamique sur sténose aortique ou mitrale. Toutefois, la rachi-aneshésie est déconseillée lorsque la précharge et la postcharge ne doivent pas baisser, comme dans les sténoses aortique ou mitrale. En cas de maintien de l’anticoagulation à cause d’une prothèse valvulaire mécanique, la césarienne sous anesthésie générale est la seule solution possible [50a,63].

La technique d'’anesthésie pour les parturientes souffrant de valvulopathie est déterminée par les contraintes hémodynamiques de la maladie valvulaire. Elle est décrite en détail au Chapitre 11 (Anesthésie et valvulopathies) et résumée dans l'’Annexe C (Recommandations générales pour l’'anesthésie lors de valvulopathies).

 

Grossesse et valvulopathie
Corriger la valvulopathie avant la grossesse; même asymptomatique, la sténose serrée est une indication au RVA ou au RVM. En cas de décompensation en cours de grossesse, privilégier les interventions percutanées, car la mortalité fœtale voisine 20-30% en CEC. Avec un traitement médical adéquat, l’IM et l’IA sont en général tolérées pendant la grossesse et l’accouchement. Le traitement des valvulopathies en cours de grossesse a pour but de diminuer la symptomatologie et de permettre le développement du bébé jusqu’à l’accouchement; il ne vise aucunement l’avenir à long terme de la mère.
L’interruption de grossesse est indiquée en cas de décompensation ventriculaire progressive, de syndrome de Marfan (IA + dilatation de l’aorte ascendante) et de sténose aortique ou mitrale serrée symptomatique non dilatable.

 

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