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Cardiomyopathies

Cardiomyopathie du péripartum

La cardiomyopathie du péripartum est un diagnostic d’exclusion pour une insuffisance cardiaque congestive qui survient dans le dernier mois de la grossesse ou dans les 5 mois qui suivent l’accouchement, en l’absence d’antécédents ou de cardiopathie d’étiologie déterminée [5]. Son pic d’incidence est à 2 semaines après la délivrance. Elle est plus fréquente chez les parturientes âgées, chez les multipares et dans les grossesses gémellaires (1:4’000 naissances), ainsi que dans certains pays d’Afrique sub-saharienne. La moitié des cas se résolvent sans séquelles, mais pour les autres, la mortalité est de 20-50% [8]. Le VG est dilaté (diamètre télédiastolique > 2.7 cm/m2), la FE basse (< 0.35), les arythmies et les embolies fréquentes. Une grossesse ultérieure présente un risque très élevé de décompensation ventriculaire gauche et de décès [20].

L’histologie révèle un processus inflammatoire, une fibrose et une perte de myocytes. Comme la maladie s’accompagne d’une élévation du taux d’anticorps anti-actine/myosine, il est possible qu’elle soit déclenchée par le relargage d’antigènes lors de l’accouchement. Deux éléments étiopathogéniques se détachent actuellement : 1) une chute des oestrogènes, qui favorisent normalement l’adaptation du myocarde aux besoins de la grossesse, et 2) une production de prolactine anormale, qui est cardiotoxique [59].

Le traitement consiste en repos strict et traitement de l’insuffisance cardiaque : vasodilatateurs (hydralazine, amlodipine ; les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont contre-indiqués pendant la grossesse), anticoagulation et catécholamines béta-adrénergiques, voire ECMO en cas de choc cardiogène [10]. Une nouvelle piste se dessine avec l’utilisation de la bromocryptine, qui est un agoniste dopaminergique à activité anti-prolactine et qui diminue le taux de complications et de décès de 80% à 10% [59].

Le plus souvent, la délivrance améliore la situation. Les principes de l’anesthésie pour l’accouchement consistent à abaisser la postcharge (vasodilatateurs) et à stimuler la contractilité (catécholamines béta). L’anesthésie loco-régionale est adaptée à ce but. L’équipement doit comprendre un monitorage invasif : cathéter artériel, voie veineuse centrale, ETO en cas d’anesthésie générale. Un séjour aux soins intensifs est nécessaire dans le postopératoire.

 

Insuffisance ventriculaire

En cas de cardiomyopathie dilatative avec dysfonction du VG, on considère que le risque pour la parturiente est important mais non prohibitif tant que la FE est ≥ 0.4 ; lorsqu’elle est ≤ 0.35, le risque maternel est très élevé et l’interruption de grossesse doit être envisagée [50a].

 

Coronaropathies

Une coronaropathie stable sans ischémie active ni dysfonction ventriculaire ne pose en général pas de problème majeur [50a]. Par contre, un syndrome coronarien aigu n’est pas exceptionnel pendant la grossesse. On estime qu’il survient dans 1:10’000 cas, particulièrement lorsque la mère est âgée, fumeuse, diabétique, hypertendue ou consommatrice de cocaïne [36]. La mortalité maternelle est de 5-15% et celle de l’enfant de 17%. Les agents utérotoniques (methylergométrine, ocytocine, prostaglandine) peuvent induire des vasospasmes coronariens accompagnés d’une baisse des résistances artérielles systémiques et d’une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires et de la fréquence cardiaque, ce qui est une combinaison particulièrement dangereuse en cas de coronaropathie [8,10].

 

Arythmies

Les arythmies, dont le pronostic dépend de la cardiopathie sous-jacente, sont traitées en fonction de la compatibilité des substances avec le développement fœtal.

  • La cardioversion et la défibrillation sont sûres ; l’énergie requise est la même qu’en-dehors de la grossesse ;
  • Certains béta-bloqueurs, les bloqueurs calciques, l’adénosine, la procainamide et la lidocaïne sont des médicaments sans risque majeur ;
  • L’amiodarone est contre-indiquée ;
  • La thermo-ablation est possible, mais doit être reculée au 2ème trimestre et s’accomnpagner d’une protection radiologique très stricte du fœtus.

 

Hypertension artérielle

Le seuil de traitement est fixé à 140/90 mmHg chez la femme enceinte. Des valeurs ≥ 170/110 mmHg constituent une urgence médicale et une indication à une hospitalisation. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine (ARA) sont contre-indiqués. Le traitement de première intention est l’alpha-méthyldopa ; en cas de nécessité, certains béta-bloqueurs (sotalol) sont utilisables, de même que les anticalciques (voir Tableau 22.6) [50a].

 

Cardiomyopathie du péripartum
Insuffisance cardiaque congestive qui survient dans le dernier mois de la grossesse ou dans les 5 mois qui suivent l’accouchement, plus fréquente chez les parturientes âgées, chez les multipares et dans les grossesses gémellaires. Mortalité : 20-50%.
Traitement : repos strict, vasodilatateurs, anticoagulation, catécholamines béta-adrénergiques, soutien hémodynamique par ECMO. En investigation : bromocryptine.
Traitement de l’hypertension artérielle : alpha-méthyldopa, sotalol, Mg2+, dérivés nitrés; IEC et ARA contre-indiqués.

Les recommandations pour l’utilisation des principaux médicaments cardiovasculaires chez la femme enceinte sont résumées dans le Tableau 22.6 [50a]. Il en ressort que les seules substances sûres sont l’aspirine, le danaparoide, l’héparine, l’hydrochlorothiazide, la méthyldopa, les nitrés et le sotalol.


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