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Gestion des incidents critiques

L’incident critique est une situation qui, si elle n’est pas corrigée à temps, conduit à l’accident. Ce dernier est défini comme un dommage irréversible. Lorsque survient un événement inattendu lié à un défaut d’organisation ou de matériel, à une pathologie intercurrente du patient, à une erreur humaine ou à une négligence, les marges de sécurité et les protocoles de l’institution fonctionnent comme des défenses (Figure 2.1). L’anomalie ou l’erreur est corrigée et n’entraîne pas de conséquences ; ceci relève des routines du service et des connaissances de l’anesthésiste. Si les défenses sont insuffisantes ou lacunaires, l’anomalie progresse vers l’incident critique ; si celui-ci n’est pas corrigé à temps, il occasionne un accident. La récupération d’un incident critique que les défenses n’ont pas prévenu demande en général d’inventer une réponse à une situation inattendue et le plus souvent inconnue [67]. Comme les incidents ont les mêmes précurseurs que les accidents, leur analyse permet d’accroître les connaissances et de les résoudre plus aisément lorsqu’ils se répéteront (voir Améliorations possibles, rapport des incidents critiques).

La surveillance continue de la SpO2 et de la PetCO2 a considérablement amélioré la sécurité en anesthésie parce que la modification de ces valeurs est une alarme très précoce d’un problème hémodynamique et/ou ventilatoire ; elle permet précisément de réagir avant l’incident. Bien que la sophistication constante du monitoring aille dans le même sens, l’intégration des données reste souvent déficiente : accumulation de chiffres, ergonomie misérable de l’affichage, complexité des données, alarmes nombreuses et mal hiérarchisées dont on élargit les seuils pour éviter la saturation [76]. Un maximum de moniteurs n’est pas synonyme d’un optimum de surveillance. On est encore loin de la clarté et de la précision des nouveaux cockpits de l’aviation civile.

Les évènements aigus sont fréquents en salle d’opération : dans 18% des cas, l’anesthésiste doit résoudre une déviation inattendue, et dans 3-5% des cas, il survient un problème majeur nécessitant une intervention immédiate [59]. Or la moitié de ces incidents arrive pendant le maintien de l’anesthésie, c’est-à-dire pendant une période où l’attention tend à se relâcher. En effet, les performances d’un individu sont optimales à un certain niveau de stress, car celui-ci maintient un certain degré d’anxiété, donc de vigilance et de sécurité. Si le stress augmente, les performances ont tendance à baisser par perte des moyens sous l’effet de la panique, mais s’il baisse trop, l’ennui s’installe et la vigilance devient défaillante (Figure 2.2).

 

Erreurs cognitives

Pour comprendre le fonctionnement psychique dans les situations aiguës, il est nécessaire de rappeler que nous disposons schématiquement de deux manières de gérer notre action en fonction des circonstances [15,71].

  • Niveau d’intégration faible (Type I) : automatismes, schémas mentaux, intuitions. Les routines permettent un débit élevé d’actions simultanées (on peut tenir une conversation tout en conduisant correctement sa voiture), les réflexes assurent une parade rapide en cas de danger (on freine spontanément devant l’obstacle) et l’intuition se base sur les expériences mémorisées. Chacun possède en tête un certain nombre de protocoles automatiques en cas de problème : l’apparition d’une cyanose chez le patient déclenche une hyperventilation à 100% d’O2 chez l’anesthésiste. Ce mode de fonctionnement est cependant condamné à répéter des gestes appris et à rechercher l’analogie avec des situations déjà vécues ; il ne permet pas de trouver une solution nouvelle à un problème inconnu. Ainsi, lorsqu’on a perdu la maîtrise d’une situation, on se raccroche à ce qu’on a l’habitude de suivre, comme le démontre l’accident du vol Rio-Paris (1er juin 2009), où les pilotes se sont fixés sur les données des instruments directeurs de vol habituels sans réaliser que l’appareil était en décrochage.
  • Niveau d’intégration élevé (Type II)  : réflexion analytique consciente. Cette recherche d’une solution en fonction des multiples données de la situation impose un débit lent et séquentiel (on ne réfléchit qu’à une chose à la fois), mais elle permet d’inventer une solution adaptée à une situation nouvelle. En cas d’échec, c’est une erreur de jugement.

Les erreurs cognitives sont des défauts de fonctionnement de ces systèmes. Elles sont souvent inconscientes, et ne sont pas limitées à des manques de connaissance théorique ou pratique. Elles sont plus difficiles à codifier et à repérer que les erreurs intellectuelles ou les défauts dans une technique, car elles ont trait à l‘heuristique, qui est la manière dont nous recherchons une solution simple à un problème complexe lorsque nous ne disposons pas de toutes les informations nécessaires pour prendre une décision rationnelle [31]. Il existe toute une série d’erreurs cognitives : effet tunnel, confirmation, minimalisation, précipitation, omission (voir ci-après) [70].

Dans les situations de crise où il faut réagir très rapidement, le psychisme humain retourne à des comportements réflexes et perd momentanément sa capacité d’analyse critique. Il compare la situation à des expériences semblables enregistrées dans sa mémoire à long terme. Un expert dispose ainsi d’un vaste répertoire de routines dans un domaine particulier. Ce sont des comportements réflexes qui sont efficaces pour la survie mais qui présentent des défauts potentiellement dangereux. En dépit de leur rapidité, ils ne sont efficaces que dans les situations correspondant à celles déjà vécues. Ils sont dénués d’esprit analytique et ne peuvent ni inventer une solution originale à une situation inconnue, ni avoir une position de recul vis-à-vis de l’action en cours. Ils sont aveugles à la complexité de la situation, et partent du principe que la solution la plus simple est souvent la meilleure, ce qui a l’avantage de la célérité lorsque certaines informations-clés ne sont pas disponibles [71].

 

Effet tunnel

L’effet tunnel (ou fixation, ou ancrage) est un blocage cognitif qui enferme l’individu dans un seul diagnostic ou une seule activité. Obnubilé par l’option choisie pour résoudre rapidement le problème survenu, l’acteur est dans l’impossibilité de la remettre en question en fonction de données discordantes. Concentré sur un seul facteur, il ne peut plus avoir de vision d’ensemble de la situation. Au contraire, il interprète toutes les informations en fonction d’une confirmation du schéma qu’il a sélectionné et de l’action pour laquelle il a opté [22]. Ainsi, on persiste à vouloir intuber un patient malgré les échecs répétés d’essais itératifs alors qu’il désature et devient bradycarde. La pression de l’urgence, les alarmes, les conversations et le bruit ne font que renforcer cette fixation. «La bêtise, disait Einstein, consiste à répéter encore et encore la même action en espérant obtenir un résultat différent»!

D’autres processus bloquent le mental dans la recherche de solutions à un problème aigu et contribuent à la fixation sur un seul élément.

  • Précipitation sur le premier diagnostic venu à l’esprit et fermeture mentale aux autres possibilités ; le problème n’est pas la justesse ou la fausseté du diagnostic, mais la disparition de tout esprit critique.
  • Scotomisation des données qui contredisent l’option choisie en premier lieu.
  • Biais d’interprétation ; quels qu’ils soient, les résultats de l’action entreprise sont interprétés dans le sens d’une confirmation de l’option choisie ; l’absence de réponse à une manœuvre est ressentie comme un feed-back positif.

Ayant forcément une vision un peu différente de la situation, un collègue est susceptible de découvrir un élément-clef qui avait échappé à l’observation à cause de l’effet tunnel. Une équipe est donc beaucoup plus performante qu’un individu isolé dans les moments de stress, car sa nature composite fait qu’elle dispose de plusieurs angles de vue et qu’elle procède à une ré-évaluation fréquente de la situation à cause des idées différentes de chacun de ses membres.

 

Tendance à la minimalisation

Un trait caractéristique des situations de crise est d’engendrer une tendance à la minimalisation, manière inconsciente de conserver l’espoir que tout va s’arranger. C’est une attitude dangereuse à cause de la sous-estimation constante des risques encourus. Si l’on ne garde pas à l’esprit les complications potentielles, on est toujours démuni lorsqu’elles se présentent [15].

 

Facteurs psychologiques

De nombreux comportements psychiques interfèrent avec une démarche adéquate dans les situations de stress.

  • Sélection d’un diagnostic sur la base des mauvaises expériences du passé ou des craintes du moment, non sur la probabilité réelle de son existence dans la situation donnée.
  • Agitation : tendance à une suractivité sans efficacité particulière sur la situation présente.
  • Omission : tendance inverse à hésiter devant une manœuvre vitale de peur qu’elle soit discutable ou de peur de ne pas la réussir.
  • Ancrage sur un diagnostic parce que de le remettre en question est une blessure narcissique.
  • Présomption ; tendance à se croire infaillible, refus d’appel à l’aide.
  • Affects vis-à-vis du patient : un sentiment positif ou négatif pour le malade modifie la tendance à persévérer ou à abandonner lors d’une réanimation.

 

Procédures de récupération

Analyser une situation et imaginer différentes solutions sont des opérations lentes qui demandent de pouvoir se concentrer. Cela n’est pas réalisable en situation de crise. Il existe plusieurs parades à cet état de fait.

  • Les algorithmes de panne permettent de mettre en mémoire des schémas simples destinés à devenir des réflexes, parce que l’on serait bien en mal de les inventer sous l’effet du stress. C’est le but, par exemple, d’un algorithme d’intubation difficile (Figure 2.3). Cette suite finie de règles opératoires (algorithme vient de Al-Khawarizmi, mathématicien arabe du IXème siècle) est de plus connue de tous, ce qui crée une homogénéité dans l’action.
  • Les check-lists sont plus fiables que la mémoire et empèchent d’oublier un diagnostic différentiel ou une manœuvre importante. Elles sont une excellente défense contre les diverses erreurs cognitives [20].
  • Lorsqu’une situation périlleuse est prévisible, on établit une stratégie à l’avance et à froid ; cette stratégie comporte des procédures de récupération en cas d’échec ; elle est mise au point par l’équipe en charge. Avant une sortie de pompe difficile, par exemple, on se met d’accord entre anesthésistes, chirurgiens et perfusionnistes sur la manière dont on va procéder (tempo, catécholamines, anti-arythmiques, etc) et de ce que l’on fait en cas de problème (reprise chiurgicale, contre-pulsion, assistance ventriculaire, etc).
  • A tout instant, il est bon d’avoir en tête un plan d’action en cas de problème soudain, comme un pilote connaît les aéroports de détournement en cas de panne tout au long de sa route.
  • La connaissance des erreurs cognitives qui surviennent dans les situations aiguës permet d’en minimiser les effets et de s’efforcer de conserver un certain esprit critique vis-à-vis des diagnostics et des décisions thérapeutiques d’urgence.

La performance dans les situations de crise est fonction de l’expérience qu’on en a. De ce fait, le simulateur est un moyen extrêmement efficace de s’entraîner et d’acquérir les réflexes qui permettront de suivre les procédures adéquates dans les situations stressantes. Mais la limitation des horaires des assistants/internes/résidents (50 heures par semaine en Suisse, par exemple) diminue considérablement leur exposition aux cas cliniques complexes et freine leur acquisition d’une expérience des situations à risque.

 

 

Evènement critique
Un incident critique aigu survient en moyenne dans 4% des cas, pour la moitié pendant le maintien de l’anesthésie
Dans ces situations de stress, on revient à un fonctionnement basé sur les automatismes et les réflexes appris des expériences passées
Ce comportement permet des actions rapides, mais empêche une analyse critique de la situation
Il enferme le psychisme dans un effet tunnel qui est un blocage cognitif sur une seule option dans la gestion d’un évènement critique

 

 

Procédures de récupération
Les algorithmes et les règles de bonne pratique permettent de créer le réflexe adéquat en situation de crise (exemple : algorithme d’intubation difficile)
La stratégie pour une situation à risque est établie à l’avance et connue de toute l’équipe
A tout instant, il est judicieux d’avoir un plan d’action en cas de problème soudain


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