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Gestion globale de l’équipe

Communication

Les défauts de communication sont la première cause de friction au sein d’une équipe et le principal élément récurrent dans les incidents qui surviennent en salle d’opération [80]. Ils sont liés à plusieurs éléments.

  • Message inaudible ; le bruit ambiant, la musique de fond, les discussions séparées ou les alarmes font que certains messages ne peuvent simplement pas être entendus.
  • Moment mal choisi ; comme les périodes de stress ne sont pas les mêmes pour les anesthésistes et les chirurgiens, il est facile de transmettre une information importante à un moment où le récipiendaire est trop occupé pour en tenir compte.
  • Contenu mal défini ; il n’est pas toujours facile de donner une information claire sur une situation complexe ; la hiérarchie des priorités est essentielle.
  • Formulation inexplicite ; dans l’aviation ou la marine, certaines données codées utilisent des mots pour chaque lettre afin d’éviter toute confusion (hotel bravo charlie oscar) et égrènent les nombres au lieu des chiffres complets (deux zéro un trois au lieu de 2013).
  • Langage incompréhensible ; les intervenants sont assez souvent de langues maternelles différentes, parlent avec un accent ou en jargon local, et manquent de familiarité avec les vocables utilisés par les autres membres de la salle d’opération.
  • Quittance non reçue ; pour être certain que l’information a été correctement comprise, il est essentiel que le récipiendaire donne une quittance verbale simple de son contenu.
  • Transmission inadéquate ; lors d’une remise de cas, par exemple, il n’est pas facile de faire un résumé exhaustif de la situation, et le taux d’omission est de l’ordre de 40%.
  • Contenu inutile ; certaines informations sur l’anesthésie sont sans objet pour un chirurgien (et réciproquement) et encombrent son espace mental.
  • Mauvais interlocuteur ; il est vain de parler avec un assistant de ce que seul l’opérateur peut exécuter ; la triangulation est une source perpétuelle de conflit.
  • Transfert ; exprimer ses craintes ou son angoisse au sujet d’une situation a certainement un effet anxiolytique pour l’émetteur mais un effet anxiogène sur le récepteur, d’autant plus si le moment est mal choisi ; ce transfert psychologique ne transmet en général aucune information pertinente sur le patient.
  • Vocifération ; les hurlements et les engueulades sont une forme particulièrement nocive de gestion du stress et ne transmettent aucune donnée valable sur la situation, hormis le fait que quelqu’un la vit très mal.

Le résultat est parlant : la transmission de l’information est un échec dans 31% des cas [79], et les défauts de communication sont un facteur causal indépendant dans 43% des accidents chirurgicaux [30].

 

CRM

Une intervention de chirurgie cardiaque réclame la collaboration d’une série de personnes spécialisées dans des aspects différents de l’opération : chirurgien, anesthésiste, perfusionniste, instrumentiste, intensiviste, cardiologue. C’est un ensemble disparate, souvent renouvelé et formé pour une courte période, qui a beaucoup à apprendre des techniques de gestion globale d’une équipe (Crew Resource Management ou CRM) qui se sont développée dans l’aviation après l’accident de Tenerife (27 mars 1977) où deux Boeing 747 s’étaient collisionnés sur la piste de décollage, entraînant la mort de 593 personnes. Le brouillard, l’engorgement de l’aéroport, de fortes pressions d’horaire et des communications désastreuses s’étaient additionnés pour mener à la catastrophe. Le CRM repose sur le fait que la performance d’une équipe est supérieure à la somme de celle des individus qui la composent ; l’équipe doit être considérée comme une entité fonctionnelle en soi [37,64]. Le CRM représente une prise en compte globale des problèmes humains, interpersonnels, techniques et systémiques qui surviennent dans un cockpit ; il implique un haut niveau d’intégration de la communication, de la répartition des tâches, de la gestion de l’erreur et de la prévention des accidents. Il comprend un certain nombre d’éléments [49,62,71,75,80].

  • Le partage d’un modèle mental identique de la performance d’une équipe, incluant le respect mutuel, l’abandon des querelles de suprématie entre individus et entre spécialités et la fin de l’attitude où certains la «jouent perso» dans leur coin.
  • Le sentiment commun de l’efficacité du groupe en tant qu’unité, qui potentialise les performances de chacun de ses membres.
  • La transmission verbale systématique des problèmes et des activités de chacun de manière à optimaliser la coordination.
  • La formulation claire et protocolée des données essentielles (ACT, clampage et déclampage aortique, cardioplégie, débit de pompe, etc), accompagnée d’une quittance systématique, diminue de 42% les vices de communication [79].
  • La proscription des bavardages inutiles pendant les moments de forte attention, ce qui est plus difficile en salle d’opération que daqns un cockpit, car ces moments ne sont pas synchrones pour les chirurgiens, les anesthésistes, les perfusionnistes et les instrumentistes.
  • L’utilisation systématique de plans pré-établis, discutés avant les évènements et connus de tous ; ces algorithmes concernent toutes les manoeuvres importantes. Des plans de secours sont établis en cas de problème (par exemple, type d’assistance prévue si la sortie de CEC est difficile). Une simple discussion de quelques minutes avant de commencer un cas (briefing) est suffisante pour déterminer une stratégie commune aux différents intervenants ; elle diminue de moitié les défauts de communication peropératoires [38]. Si la situation impose des modification de ces plans, un entretien rapide en cours d’intervention permet de partager les vues de chacun de manière à ce que tous soient au courant des nouvelles décisions.
  • Des checklists avec contrôles effectués à deux (cross-check). La plus utilisée est la check-list de l’OMS, qui porte sur l’identité du patient, ses particularités médicales, le site opératoire, le matériel et les problèmes anticipés. On y procède à trois temps différents de l’intervention :
    • Sign in : avant l’induction ;
    • Timeout : avant l’incision ;
    • Sign out : en fin d’intervention, avant le transfert du patient.
      L’utilisation systématique de ce contrôle a réduit la mortalité de 1.5% à 0.8% et le taux de complications graves de 11% à 7%, soit une diminution de 36% [34]. Une checklist hollandaise vise un contrôle plus large et suit le patient tout au long de son séjour hospitalier, et non uniquement en salle d’opération ; elle a permis une réduction des complications de 27.3% à 16.7% et une chute de mortalité identique (de 1.5% à 0.8%) [17]. On estime qu’un tiers des éléments conduisant à un accident peuvent être interceptés par une chek-list bien suivie [80]. Mais l’acceptation de ce type de vérification ne va pas sans résistance, notamment de la part de la hiérarchie médicale qui le ressent comme une blessure à son image, comme une perte de temps et comme une ingérence adminstrative excessive [20,47].
  • Une gouvernance (leadership implicite) créant une atmosphère de respect, de communication ouverte et de participation aux décisions ; elle doit amortir l’effet des différents cadres de référence qu’utilisent les différentes spécialités dans les décisions médicales.
  • L’identification claire d’un team-leader explicite en cas de crise, avec une hiérarchie stricte fondée sur la compétence et non sur le grade hospitalier. Le leader construit la structure momentanée de travail ; il définit la stratégie, répartit les tâches et centralise les informations, mais il évite de s’immobiliser dans l’exécution de gestes techniques. Son identité peut changer au cours de l’évolution de la situation (arrivée d’un aîné ou d’un spécialiste du problème).
  • Une culture de la sécurité, un niveau d’alerte constant et un contrôle réciproque des décisions et des gestes techniques. Malheureusement, la structure très hiérarchisée des relations en salle d’opération empêche souvent de questionner la décision prise par un cadre supérieur.
  • Un entraînement à la gestion du stress, à la hiérarchisation des priorités et à l’attention aux détails.
  • Un système de rapport d’incident et de debriefing, de manière à ce qu’un évènement inattendu puisse bénéficier à tous sans entraîner de culpabilisation. Dans le monde médical, au contraire, on a plutôt tendance à taire les incidents de peur des conséquences fâcheuses pour les individus impliqués.

De nombreuses études réalisées en salle d’opération ou en simulateur démontrent clairement que l’entraînement au fonctionnement en équipe (team process management) améliore la gestion des facteurs humains, renforce la communication au sein de l’équipe, diminue le taux d’erreurs et d’incidents, raccourcit le temps opératoire et le séjour en soins intensifs, et modifie la morbi-mortalité hospitalière [63]. Dans certains travaux, ces modifications sont importantes : réduction du taux d’erreurs de 31% à 4.4% [53], réduction relative de la mortalité de 18% [52]. Mais ce processus réclame de convaincre le personnel médical d’y adhérer, ce qui n’est pas aisé car les médecins surestiment largement leur capacité dans ce domaine. L’opinion qu’ils ont de la qualité de leur collaboration au sein d’une salle d’opération est bien supérieure à celle des experts qui les observent et à celle du personnel infirmier ou technique avec qui ils travaillent ; les chirurgiens jugent l’entente avec leurs collaborateurs d’excellente qualité dans 85% des cas, alors que les infirmiers(ères) ne partagent cette opinion que dans 48% des cas [4,48].

 

Application au bloc opératoire

Le parallélisme entre le pilote de ligne et l’anesthésiste ont poussé à transplanter une forme de CRM en salle d’opération [49,62,75] ; ceci a permis d’augmenter la sécurité de manière évidente ces vingt dernières années. Il existe toutefois des différences importantes entre une salle d’opération et un cockpit [64].

  • Les patients sont beaucoup moins prévisibles que les avions.
  • L’anesthésiste n’est pas physiquement impliqué dans le problème : même si son malade décède, il rentre le soir chez lui.
  • Une salle d’opération est plus complexe qu’un cockpit parce que le matériel, le personnel et les attitudes sont beaucoup plus disparates ; de plus, c’est un cauchemar ergonomique particulièrement bruyant.
  • Le personnel n’y est pas sélectionné en fonction de ses capacités à travailler en équipe ni en fonction de sa résistance au stress.
  • Les sujets d’inquiétude et les moments de stress ne sont ni identiques ni synchrones entre anesthésistes et chirurgiens, ce qui crée des tensions entre deux groupes qui ne paraissent pas oeuvrer en commun (voir Figure 2.4) [79].
  • La culture médicale traditionnelle repose sur un individualisme très marqué et une grande compétitivité basée sur la primauté de la performance individuelle ; l’unité de l’équipe et le teamwork ne sont pas la règle.

Une enquête réalisée au bloc opératoire du CHUV (Lausanne, Suisse) avait montré que les défauts d’organisation et de communication (38%) et les problèmes de comportement (27%) venaient en tête de tous les facteurs de pénibilité relevés par le personnel, loin devant les problèmes de surcharge de travail, de locaux, de matériel ou d’encadrement (Figure 2.6) [10]. Ce sont aussi les points que le personnel interrogé aurait aimé voir changer en priorité.


 

Importance de l'équipe
L'équipe est une unité fonctionnelle dont la performance est supérieure à la somme de chacun de ses membres. Cette notion qui a nettement amélioré les performances au sein du cockpit d'un avion(Crew resource management) , peut être transposée dans la salle d'opération, bien que les relations y soient plus complexes, la culture plus individualiste et les moments de stress non synchrones entre les chirurgiens et les anesthésistes
L'équipe établit des plans d'action pour les différentes situations envisageables et connaît les plans de secours en cas de problème
En situation de crise, l'équipe adopte une structure hiérarchique : l'un des membres devient le team leader; choisi pour ses compétences, il est responsable de centraliser les informations et de répartir les tâches
Un incident fait l'objet d'un debriefing et d'un rapport qui permettent d'améliorer la sécurité
La qualité de la communication est le pivot central du fonctionnement d’une équipe

 

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