Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Facteurs humains

Lorsque survient un accident, l’approche traditionnelle est de chercher un coupable. Comme il existe toujours un individu dans les derniers maillons de la chaîne qui conduit à la catastrophe, il est facile de lui attribuer la responsabilité principale de l’événement. Le facteur humain est ainsi directement impliqué dans 50-75% des accidents. Par facteurs humains, on entend toute une série d’éléments qui peuvent perturber le déroulement normal d’une action.

  • Compétence inadéquate par rapport à la situation ;
  • Erreur décisionnelle ;
  • Geste technique défaillant ;
  • Confusion de données : identité de patients, d’opérations ou de médicaments, erreur de préparation ou de dilution ;
  • Perturbations liées au stress ou à la fatigue ;
  • Age : dangerosité excessive des audaces juvéniles, bévues et oublis dus à la vieillesse ;
  • Surestimation de ses capacités à fonctionner en équipe et à gérer le stress ;
  • Négligence, inattention, défaut de vigilance, désinvolture ;
  • Violation des règles de bonne pratique ou des recommandations de l’institution. Dans une statistique française, on retrouve au moins une déviation par rapport à ces règles dans 98% des décès liés à l’anesthésie ; dans 56% des cas, on dénombre plus de quatre écarts par rapport aux standards de sécurité [46]. Une enquête danoise a trouvé que 20 décès sur 24 étaient directement corrélés au non respect des règles [39]. Les violations les plus fréquentes sont l’omission de la visite préopératoire, l’absence de contrôle de l’équipement avant l’intervention et la mise des alarmes sous silence [6]. A l’inverse, le respect de la procédure pour la pose d’une voie centrale, par exemple, en a dramatiquement diminué le risque infectieux [75].

Cependant, cette attitude doit être amendée par deux notions capitales [35,60,81] :

  • L’erreur fait partie du fonctionnement normal des systèmes complexes et du cerveau humain.
  • L’acteur n’est pas seul en cause, mais est l’héritier d’un système qui l’a amené à une situation potentiellement incontrôlable ; l’analyse systémique (voir ci-dessous) démontre que l’erreur humaine terminale n’est directement responsable que de 30-50% des accidents.

De l’autre côté, l’homme est le facteur-clé lorsque les défenses habituelles sont dépassées par les événements ou lorsque la panne est imprévisible. Son esprit critique, son intelligence de la situation et sa capacité à inventer une solution à un problème inconnu sont le rempart le plus efficace contre l’accident. Quelle que soit la sécurité de la technologie aéronautique, la présence d’esprit et la compétence du commandant de bord sont le seul espoir de survie lorsqu’un vol d’oies éteint les deux réacteurs d’un A-320 trois minutes après le décollage (amérissage réussi du vol US Airways dans l’Hudson River le 15 Janvier 2009).

La suite...