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Tamponnade postopératoire

Dans le postopératoire de chirurgie cardiaque, les épanchements péricardiques sont fréquents (> 60% des patients), mais l’incidence de tamponnade n’est que de2% moyenne à 8% (post-transplantation)[43]. En soins intensifs chirurgicaux, la tamponnade présente des caractéristiques particulières et souvent trompeuses. Contrairement aux épanchements liquidiens circonférentiels, les remaniements postopératoires ou post-péricarditiques tendent à localiser le liquide, l'hémorragie ou le caillot dans une zone restreinte. Chez le patient alité, l'accumulation de sang est de préférence postérieure, dans la partie déclive du péricarde ; à l’échocardiographie transoesophagienne, il faut la rechercher en vue 2-cavités (90°) et long-axe du VG (120°) par voie rétrocardiaque et transgastrique, entre le coeur et le diaphragme (Figure 16.16B). Un épanchement cloisonné peut comprimer une seule cavité, sans altérer la fonction normale des autres. Le pouls paradoxal est alors absent dans la moitié des cas, et l’égalisation des pressions de remplissage n’est présente que dans un quart des cas [7,8,11]. Les tamponnades localisées surviennent le plus souvent antérieurement à l'OD ou postérieurement à l'OG (Figure 16.15). Les tamponnades gauches (Figure 16.16) ne s’accompagnent pas d’une élévation de la PVC. On peut également observer des compressions isolées des veines caves, des veines pulmonaires ou de l’artère pulmonaire (Figure 16.17). Les images échocardiographiques sont souvent peu nettes, parce que le coeur est ceinturé par des amas de fibrine et de caillots partiellement lysés qui absorbent les ultrasons (Figure 16.18). L’examen échocardiographique doit donc rechercher toutes les localisations possibles de la compression, car ces lésions localisées ne sont en général pas visibles dans une vue standard 4-cavités (0°). Il peut arriver de confondre une accumulation de graisse épicardique avec un thrombus localisé (Figure 16.20) ; le diagnostic différentiel tient au fait que la graisse suit les mouvements de la paroi cardiaque et se trouve essentiellement sur la face antérieure du cœur [10].

Comme l’épanchement postopératoire n’est pas fluide ni circonférentiel, les collapsus diastoliques de l’OD et du VD ne sont présents respectivement que dans 43% et 28% des cas postopératoires [7]. La «danse» du coeur au sein du liquide péricardique est exceptionnelle. Une variation respiratoire importante (> 25%) du flux mitral ne survient que chez 14% des patients sous ventilation mécanique ; elle est plutôt tributaire d’une hypovolémie sévère [7].

Une hémorragie rétrosternale extrapéricardique ou un épanchement pleural sous tension peuvent comprimer la face antérieure ou latérale du coeur et induire une situation analogue à une tamponnade, quand bien même le péricarde est vide. La tamponnade pleurale est un piège particulièrement traître ; elle se caractérise par un épanchement pleural gauche et un hémothorax, comprimant le coeur gauche par la paroi latérale [15] ; en présence d’une brèche pleuro-péricardique, comme lors de prélèvement d’artère mammaire interne gauche, l’épanchement peut apparaître dans le péricarde. Après une transplantation cardiaque, le péricarde du receveur est en général trop grand pour le coeur normal du donneur; cette divergence laisse un espace parfois considérable qui se remplit d’exsudat sans pour autant qu’il y ait de tamponnade.

La tamponnade postopératoire se distingue donc de la tamponnade classique («médicale») par le fait que plusieurs critères cliniques et échocardiographiques peuvent manquer [9].

  • Le pouls paradoxal est en général absent ;
  • La variation respiratoire des flux (mitral, tricuspidien) n’est pas significative en ventilation en pression positive ;
  • L’égalisation des pressions de remplissage est rare à cause de l’asymétrie des compressions et de l’absence de liquide péricardique rendant les pressions diastoliques des cavités solidaires entre elles ;
  • Le collapsus ventriculaire droit en diastole et la «danse» du coeur au sein du liquide sont l’exception ;
  • Les délais d’apparition du choc restrictif varient selon la volémie, la pression diastolique des cavités et l’épaisseur de paroi des ventricules.

 

Signes échocardiographiques de tamponnade postopératoire
Compression localisée par un caillot ou du sang cloisonné
- Thrombus / fibrine, images imprécises
- Absence de danse du coeur et de collapsus pariétal
- Absence de variation du flux mitral
- Recherche systématique dans tous les plans de coupe (rétrocardiaques, transgastriques,
gros vaisseaux)
Dans la tamponnade postopératoire chez un malade ventilé, les signes classiques peuvent être absents

 

 

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