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Péricardite constrictive

Manifestations cliniques

Dans la péricardite constrictive, le péricarde est épaissi, rigide, voir calcifié en cas de lésion tuberculeuse (Panzerherz); il adhère localement aux parois des quatre cavités cardiaques, et isole complètement le coeur des variations de pression endothoracique comme dans une enveloppe étanche. Chaque cavité est gênée de manière variable car il n’existe pas de liquide péricardique homogène autour des chambres cardiaques. Les étiologies sont nombreuses: néoplasique (mésothéliome, sarcome, cancer bronchique, leucémie, lymphome ; 36% des cas), idiopathique (30%), infectieuse (tuberculose, histoplasmose, coxsackie B ; 21%), inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, insuffisance rénale chronique), post-actinique, post-chirurgicale et auto-immune [6,29]. Selon les causes, un épanchement péricardique peut être présent.

Du point de vue hémodynamique, la péricardite constrictive se caractérise par :

  • Remplissage auriculaire diastolique (aspect xY et sD) ;
  • Variations respiratoires du flux mitral > 25% ;
  • Couplage interventriculaire avec bascule respiratoire du septum ;
  • Baisse importante de la pression artérielle en inspirium spontané (pouls paradoxal) ;
  • Signe de Kussmaul.

La péricardite ne présente de signification hémodynamique que lorsqu’elle est constrictive ou s’accompagne d’épanchement. Le diagnostic se fonde sur l’auscultation (frottement systolo-diastolique dur, à contre-temps des bruits cardiaques, avec claquement protodiastolique), sur l’ECG (QRS de bas voltage, inversion étendue des ondes T et surélévation ST en discordance avec la cinétique segmentaire) et sur l’échocardiographie (épaississement péricardique échodense, bascule du septum interventriculaire, flux de remplissage prédominant en diastole). La silhouette cardiaque est plus ou moins triangulaire sur la radiographie thoracique. A l’échocardiographie, on note plusieurs caractéristiques.

  • Epaississement péricardique échodense (inconstant) ;
  • En respiration spontanée : bascule du septum interventriculaire dans le VG en inspirium et dans le VD en expirium ;
  • Flux de remplissage (veines caves et veines pulmonaires) prédominant en diastole (aspect «sD») ;
  • Flux mitral : vélocité E normale, flux A minime (non-distensibilité du VG) ; en respiration spontanée : variations respiratoires du flux E > 25% .

La manifestation clinique prédominante est une stase droite chronique: congestion veineuse jugulaire, hépatomégalie, ascite, oedème. Elle s’accompagne d’un bas débit systolique et de douleurs thoraciques mal systématisées qui peuvent être précordiales ou situées entre les omoplates et qui représentent 5% des douleurs thoraciques rencontrées aux urgences [29].


Péricardite constrictive (I)
Remplissage diastolique (xY et sD) : dip-and-plateau intraventriculaire
Variations respiratoire flux mitral > 25%
Bascule respiratoire alterné du septum interventriculaire

 

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