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Induction et maintien de l’anesthésie

Le choix des substances est guidé par la nécessité d’éviter toute baisse de la fréquence, de la précharge et de la postcharge (maintien plein - rapide - fermé) [9,20].

  • Le midazolam est un freinateur puissant du système sympathique et diminue la précharge ; il est utilisable à dose anxiolytique minime avant l’induction, ou après la décompression chirurgicale.
    Le propofol baisse la précharge par veinodilatation et bloque le réflexe cardio-accélérateur, ce qui est en contradiction avec les prérequis hémodynamiques de la tamponnade.
  • La kétamine maintient la pression artérielle et la fréquence cardiaque par stimulation sympathique, mais elle a un effet inotrope négatif direct qui peut apparaître si la stimulation sympathique centrale est déjà maximale ou épuisée, ce qui est fréquemment le cas chez les patients de soins intensifs postopératoires.
  • Le thiopental est la substance la plus déséquilibrante en cas de choc hémodynamique, bien qu’elle maintienne la tachycardie.
  • L’étomidate est l’agent d’induction le plus adapté à l’instabilité hémodynamique de la tamponnade.
  • Le fentanyl et l’alfentanil n’ont que des effets hémodynamiques modestes.
  • Le rémifentanil est très bradycardisant; or la bradycardie effondre le débit cardiaque lorsque le volume systolique est faible.
  • Parmi les halogénés, le sevoflurane est préférable l’isoflurane à cause de l’effet vasodilatateur artériel de ce dernier.

Plusieurs scénarios sont possibles pour l’induction et l’intubation.

  • Si le patient est en choc cardiogène ou très instable, on procède à l’induction lorsque l’opérateur est prêt, après désinfection et champage (comme lors d’une césarienne d’urgence). Une ponction sous-xyphoïdienne en anesthésie locale avant l’induction peut décomprimer le coeur en cas d’épanchement liquidien circonférentiel ; elle est inefficace en cas d’épanchement localisé, de caillots ou de péricardite constrictive [20].
  • Séquence rapide : etomidate (0.3 mg/kg) + suxamethonium ; après intubation, retour en respiration spontanée ou assistée en maintenant de basses pression de ventilation ; selon la réponse hémodynamique, alfentanil (10 mcg/kg) ou fentanyl (2-3 mcg/kg) et IPPV.
  • Maintien en spontanée : sevoflurane (5-8%) au masque + anesthésie topique lidocaïne 2-4% ; intubation en spontanée ; curarisation et fentanyl/alfentanil après drainage seulement. Inapplicable en cas de choc cardiogène à cause du bas débit pulmonaire et de l’effet inotrope négatif marqué de l’halogéné.
  • Séquence standard : etomidate + alfentanil (20 mcg/kg) ou fentanyl (3 mcg/kg) + intubation sous vecuronium, rocuronium ou cisatracurium ; maintien avec sevoflurane (2-3%). Ceci n’est possible que chez un patient tolérant bien l’IPPV (Valsalva supporté avant l’induction).
  • Autre possibilité : kétamine (2 mg/kg) + suxamethonium pour l’intubation, et retour en respiration spontanée/assistée.
  • Dans les cas hémodynamiquement stables et normocardes, l’etomidate peut être remplacé par un autre agent d’induction, à la condition d’utiliser le dosage minimal nécessaire à assurer l’induction du sommeil et de maintenir la précharge.

 

Tamponnade : techniques d’induction
Choc cardiogène
- Désinfection + champage
- Eventuellement drainage sous-xyphioïdien décompressif à l’aiguille
- Induction etomidate – suxaméthonium
- Ventilation assistée (Pit basse)- Décompression chirurgicale immédiate
Alternative si fonction ventriculaire conservée
- Sevoflurane + anesthésie topique
- Intubation et ventilation en spontanée
- Inapplicable en cas de choc cardiogène
Cas stables et normocardes tolérant bien le Valsalva : induction standard

 

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