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Echocardiographie

Comme les symptômes sont peu spécifiques, la tamponnade est un diagnostic de présomption, jusqu’à ce qu’elle soit confirmée par une échocardiographie. L’espace péricardique, normalement virtuel, devient visible aux deux temps du cycle cardiaque lorsque son volume est supérieur à 30-50 mL.

 

Epanchement et thrombus

Un épanchement liquidien circonférentiel enveloppant les quatre cavités est typique de la tamponnade dite «médicale» qui survient lors d’anasarque, de tumeur thoracique ou de maladie inflammatoire systémique. La dimension de l’épanchement fluide est un critère diagnostique majeur mais un signe relatif pour poser l’indication au drainage, car le status clinique dépend de la rapidité avec laquelle s’est installée l’accumulation liquidienne intrapéricardique [13,34].

  • Epanchement modéré : une épaisseur liquidienne de 1-2 cm correspond à 200-500 mL chez un adulte de taille normale ;
  • Epanchement majeur : une épaisseur ≥ 2 cm correspond à ≥ 700 mL ; cette dimension est en général considérée comme une indication au drainage, surtout si elle est accompagnée d’hypotension et de tachycardie

Lors d’accumulation liquidienne circonférentielle de > 500 mL, le coeur «danse» au sein du liquide péricardique à chaque systole, ce qui explique l’alternance électrique à l’ECG [14]. Le liquide s’accumule dans la partie déclive du péricarde ; chez un malade couché, il apparaît en général dans la zone postérieure et inférieure.

En postopératoire, d’autres images bi-dimensionnelles sont caractéristiques de la tamponnade dite «chirurgicale» constituée de sang, de caillots et de fibrine.

  • Hématome localisé comprimant une seule cavité cardiaque (Figure 16.15)  ;
  • Présence de fibrine et/ou de caillots échodenses immobilsant les structures (Figure 16.16) ;
  • Compression de la base du cœur, des veines caves ou de l’artère pulmonaire (Figure 16.17) ;
  • Flou de l’image (images brumeuses) ne permettant pas de distinguer nettement les parois (Figure 16.18) ; il est dû à l’accumulation de fibrine et de sang coagulé qui absorbent les ultrasons ;
  • Absence de «danse» au sein d’un liquide fluide ;
  • Contrairement à un épanchement liquidien circonférentiel, la tamponnade localisée n’est pas toujours visible en vue 4-cavités ou 2-cavités ; elle doit être systématiquement recherchée dans tous les plans de coupe rétrocardiaques, transgastriques et des gros vaisseaux.

 

Collapsus pariétal

A l’exception de la très brève phase de relaxation ventriculaire active en protodiastole, les cavités cardiaques sont toujours en surpression par rapport au péricarde : la pression transmurale (Ptm) est positive. Lorsque la pression intrapéricardique augmente par accumulation liquidienne, la Ptm diminue, alors même que le volume intravasculaire reste constant. Dès l’instant où la pression qu’exerce l’épanchement excède la pression intracavitaire, la paroi cardiaque collabe et s’invagine. Cette indentation constitue un signe spécifique et sensible de la tamponnade en cas d’épanchement liquidien homogène [45]. Il est habituellement bien marqué aux endroits et aux moments où la Ptm est la plus faible (Figure 16.19) (Figure 27.51) :

  • La paroi antérieure de l’oreillette droite en télédiastole et en protosystole, lorsque la POD est la plus basse  ; le collapsus de l’OD a une sensibilité de 70% et une spécificité de 80% pour la tamponnade ; il est spécifique lorsqu’il dure plus du tiers du cycle cardiaque[15].
  • La paroi libre du ventricule droit en protodiastole  ; le collapsus du VD est moins sensible (sensibilité 65%) que celui de l’OD mais plus spécifique (spécificité 92%) [28] ; il survient lorsque le débit cardiaque a déjà baissé de ≥ 20% [45].
  • L’oreillette gauche est serrée par le péricarde postérieur et maintenue par les veines pulmonaires (sinus oblique) ; les épanchements peuvent y devenir rapidement compressifs ; le collapsus pariétal de l’OG survient dans 25% des cas ; il est très spécifique (> 90%) [34].
  • Le ventricule gauche, très charnu, résiste au collapsus et n’est en général touché qu’après chirurgie cardiaque lors de tamponnade localisée [51] ; le collapsus diastolique du VG a une sensibilité > 95% pour le diagnostic de tamponnade postopératoire [11].

La valeur prédictive positive du collapsus pariétal droit reste modeste (40-65%), parce que ce dernier est fonction de deux éléments qui modifient son apparition [54].

  • La pression intracavitaire : le collapsus apparaît plus tôt lorsqu’elle est basse (hypovolémie), mais est retardé lorsqu’elle est élevée (insuffisance congestive) ;
  • L’épaisseur de paroi : l’hypertrophie ventriculaire protège du collapsus, qui devient une signe tardif ou est même absent en cas d’hypertrophie droite (hypertension pulmonaire) ou gauche (sténose aortique).


 

Flux Doppler

L’analyse des flux à l’échocardiographie Doppler est caractérisée par une diminution, voire une disparition, de la composante diastolique «D» du flux veineux cave et veineux pulmonaire (configuration Sd) , et par une diminution de la composante A du flux mitral (non-distensibilité du VG bloqué par l’épanchement). La variation des flux en respiration spontanée est très amplifiée [2,35]. En inspirium, on observe :

  • Diminution de ≥ 25% du flux mitral (flux protodiastolique E) (normal < 10%) ; le flux A de la contraction auriculaire est peu modifié ;
  • Diminution de la vélocité du flux aortique de ≥ 20% (normal < 5%) ;
  • Augmentation de > 30-50% du flux tricuspidien (flux E) (n < 20%) ;
  • Augmentation du flux artériel pulmonaire de 30-50% (normal < 10%) ;
  • Allongement du temps de relaxation isovolumétrique du VG > 150 ms ;
  • Agrandissement du VD et restriction du VG avec bascule du septum interventriculaire dans la cavité gauche.

L’expirium se caractérise par une inversion de ces phénomènes (voir Interactions cardio-respiratoires).

En ventilation en pression positive (IPPV), les modifications inspiratoires sont différentes (voir Figure 16.11) [2,35,50] :

  • Stabilisation des flux atrio-ventriculaires et diminution des variations respiratoires à 10 -15% ;
  • Augmentation discrète du flux mitral (< 15%);
  • Diminution des flux tricuspidien et artériel pulmonaire.

En ventilation mécanique, on ne retrouve ni le pouls paradoxal ni la diminution inspiratoire des vélocités mitrales [6,50]. Les modifications typiques des flux peuvent toutefois se rencontrer en cas de ventilation assistée impliquant un effort inspiratoire important du patient, mais elles sont amorties [8]. D’autre part, la volémie interfère avec la silhouette des flux et peut biaiser leur interprétation.

 

Autres données

La stase veineuse est mise en évidence par l’aspect congestif de la veine cave inférieure, bien visible par voie sous-xyphoïdienne (ETT) ou transgastrique (ETO). Lorsque la POD est ≥ 15 mmHg, le diamètre de la VCI est > 2.1 cm et ses variations respiratoires sont très atténuées : < 40% en respiration spontanée, < 15% en IPPV [50].

L’échocardiographie tridimensionnelle (3D) apporte un supplément de précision dans la localisation des épanchements, des thrombus et des masses péricardiques, et facilite le choix du meilleur emplacement pour procéder à une péricardiocentèse [62].

 

Signes échocardiographiques de tamponnade

Epanchement > 2 cm (> 700 mL)
Danse du coeur dans le liquide
Collapsus pariétal de l’OD (durée ≥ 1/3 du cycle cardiaque)
Collapsus pariétal du VD (moins sensible mais plus spécifique)
Variations respiratoires du flux mitral >25% (pouls paradoxal)
- Valide en respiration spontanée seulement
- En IPPV, les variations du flux mitral sont <15%
Compression localisée par un caillot ou du sang cloisonné
- Thrombus / fibrine, images floutées
- Absence de danse du coeur et de collapsus pariétal
- Absence de variation du flux mitral
Dans la tamponnade postopératoire chez un malade ventilé, les signes classiques peuvent être absents

 

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