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Choix du mode ventilatoire

Traditionnellement, on recommande la ventilation spontanée jusqu’à la décompression péricardique, mais ceci est souvent difficile à réaliser chez des patients hémodynamiquement instables. D’autre part, le jeu des interactions cardio-respiratoires montre que le pouls paradoxal s’atténue en IPPV et que la pression artérielle se stabilise mais ne s’effondre pas (voir Interactions cardio-respiratoires). La variabilité respiratoire du flux mitral passe en effet de plus de 25% en spontanée à moins de 15% en IPPV [16]. La ventilation mécanique s’avère bien tolérée dans une grande partie des cas. De plus, le comportement hémodynamique est modifié lors de compressions localisées. Pour prévoir la réponse à l’IPPV, on fait exécuter au patient une manoeuvre de Valsalva pendant au moins 20 secondes dès que le cathéter artériel est en place. Ce test permet de prévoir la résultante globale des effets de la surpression endothoracique sur l’hémodynamique propre au malade (Figure 16.14). La prévision a toutefois un biais : l’effet de pompe diaphragmatique sur le retour veineux par la VCI est préservé, alors qu’il est perdu lorsque le malade est curarisé ; la manoeuvre de Valsalva ne permet pas de juger de la composante hémodynamique liée à la pression abdominale.

D’une manière générale, la ventilation mécanique est bien supportée si la tamponnade est circonférentielle ou si la compression prédomine sur le coeur gauche. Elle ne pose problème que si la compression prédomine sur le coeur droit ou s’il existe une cardiomyopathie diastolique associée. La présence d’une pathologie pulmonaire (SDRA, BPCO) diminue la transmission des pressions de ventilation au sein de la cage thoracique et ne permet pas une ventilation spontanée satisfaisante ; dans ce cas, l’IPPV est bénéfique. Dans tous les cas, il est important d’appliquer une pression moyenne de ventilation aussi basse que possible et un volume courant réduit, sans PEEP; on peut augmenter la fréquence pour maintenir le volume-minute [9]. Une aide inspiratoire du respirateur permet de supprimer la phase de dépression subatmosphérique endothoracique sans augmenter significativement la pression ventilatoire moyenne. La ventilation assistée/contrôlée est certainement préférable à une respiration spontanée anarchique ; dans ces conditions, les curares contribuent à baisser la pression endothoracique moyenne.

 

Tamponnade : choix du mode ventilatoire
Cathéter artériel en place
Manoeuvre de Valsalva pendant ≥ 20 secondes
- Pression artériel stable, diminution du pouls paradoxal : ad ventilation mécanique
- Chute de la pression artérielle : maintenir en spontanée
Tamponnade du coeur gauche ou circonférentielle : ventilation en pression positive en général bien tolérée
Tamponnade du coeur droit : ventilation spontanée préférable

 

 

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