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Shunts

Les communications (shunts) peuvent survenir au niveau du septum interauriculaire (CIA), du septum interventriculaire (CIV), ou au niveau de la crux (canal AV). Les shunts peuvent aussi apparaître au niveau des veines centrales (connexions veineuses pulmonaires anormales) ou des grands vaisseaux (canal artériel, fistule aorto-pulmonaire ou coronaire). Un shunt présente quatre caractéristiques:

  • La direction du flux. Elle peut être droite → gauche (D-G), gauche → droite (G-D), ou bidirectionnelle. Un shunt D-G est cyanogène. Le flux d'un shunt est systolo-diastolique, avec deux pics de vélocité; la valeur maximale de cette dernière est habituellement de 1 à 4 m/s. A dimension égale, le débit d'un shunt augmente si la pression d'amont s'élève ou si celle d'aval s'abaisse. En cas de vasodilatation artérielle systémique, le débit d'un shunt G-D (non-cyanogène) s'abaisse, alors que celui d'un shunt D-G (cyanogène) s'élève. Pour diminuer un shunt cyanogène, il faut baisser les résistances pulmonaires et la postcharge droite, ou augmenter les résistances systémiques et la postcharge gauche (voir Figures 15.56 et 15.57).
  • La dimension de l’orifice. S’il est de petite taille, un orifice est dit restrictif; il donne lieu à un fort gradient de pression mais à un petit débit, alors qu’un shunt de grande taille, dit non-restrictif, génère peu ou pas de gradient mais a un grand débit. La direction du shunt dépend de celle du gradient de pression ; elle peut varier au cours du cycle cardiaque. Plus la taille du shunt est grande, c’est-à-dire moins il est restrictif, plus son débit dépend du rapport entre les résistances artérielles pulmonaires (RAP) et systémiques (RAS).
  • La dilatation des cavités de réception. Les shunts situés en amont de la jonction auriculo-ventriculaire (CIA, retour veineux pulmonaire anormal) entraînent une dilatation des cavités droites, alors que ceux situés en aval de la jonction auriculo-ventriculaire (CIV, canal artériel) causent une dilatation des cavités gauches (voir Figure 14.10). Dans les deux cas, l’artère pulmonaire (AP) est dilatée. Les shunts situés au niveau ventriculaire et artériel dépendent du rapport entre les RAP et les RAS, alors que les shunts situés au niveau auriculaire dépendent davantage de la compliance des cavités droite et gauche.
  • Le débit pulmonaire. Celui-ci peut être augmenté (shunt G-D) ou diminué (shunt D-G, sténose pulmonaire). Une augmentation de longue durée du débit pulmonaire peut conduire à une hypertension pulmonaire, alors que la réduction du débit pulmonaire conduit à la cyanose.

La valeur d’un shunt (Qp/Qs) est le rapport entre le débit pulmonaire et le débit systémique. Il peut se calculer à l’échocardiographie ou au cathétérisme par le rapport du débit ou du volume systolique à travers l’artère pulmonaire et à travers l’aorte (ou la chambre de chasse systémique). Un shunt G-D peut aussi se calculer par l’enrichissement en oxygène de l’artère pulmonaire, c’est-à-dire par le rapport des saturations:

Qp / Qs = (SaO2 - SvO2) / (SvpO2 - SapO2)

où: SaO2: saturation artérielle
SvO2: saturation veineuse centrale (2 · SvO2 VCI + SvO2 VCS) / 3
SvpO2: saturation des veines pulmonaires
SapO2: saturation de l’artère pulmonaire

or: SvpO2 ≈ SaO2

donc: Qp / Qs = (SaO2 - SvO2) / (SaO2 - SapO2)

Dans l’exemple suivant, le sang veineux mêlé (SvO2 74%) est enrichi par un shunt G-D jusqu’à une valeur de 90% en artère pulmonaire:

(98% - 74%) / (98% - 90%)

Qp/Qs = 24 / 8 = 3:1

Dans ce cas, le rapport entre le flux pulmonaire et le flux systémique est 3:1. En cas de shunt D-G, le flux pulmonaire est diminué; un rapport de 0.5:1, par exemple, indique que le débit pulmonaire est la moitié du débit systémique.

 

Shunts
Un shunt présente 4 caractéristiques
- Sa direction (G-D non-cyanogène, D-G cyanogène)
- Sa taille (restrictif ou non-restrictif)
- La dilatation des cavités de réception
- L’augmentation ou la diminution du débit pulmonaire
Le shunt est défini par son rapport au débit systémique : Qp / Qs

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