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Impact de l’ETO

L’utilité de l’ETO en salle d’opération et en soins intensifs relève de quatre domaines [19,34]:

  • L’évaluation de l’anatomie et de l’hémodynamique complexe des congénitaux;
  • L’évaluation de la fonction ventriculaire et de la volémie ;
  • L’examen avant correction met en évidence des lésions inattendues dans 7% des cas ;
  • L’éxamen après correction (post-CEC) justifie une reprise immédiate dans 8% des cas.

L’ETO est utilisée aussi bien en salle de cathétérisme qu’en salle d’opération ou aux soins intensifs. Elle est un complément à la voie transthoracique pour la définition des lésions postérieures (retour veineux anormaux), septales (CIA, CIV, canal AV) ou mitrales. Elle est indispensable pour guider les interventions endovasculaires (dilatation valvulaire, occlusion de CIA) et les reconstructions complexes. Outre les précisions supplémentaires qu’elle fournit, l’ETO est très utile à l’anesthésiste et à l’intensiviste pour comprendre l’hémodynamique complexe de ces pathologies et pour évaluer la fonction ventriculaire, la volémie ou l’ischémie myocardique [122]; ceci est d’autant plus pertinent que les indices fonctionnels habituels et les pressions de remplissage sont inopérants dans ces situations. Après correction en CEC, elle permet de contrôler immédiatement l’adéquation de l’intervention chirurgicale.

L’impact clinique de l’ETO est variable selon les pathologies. Elle est particulièrement utile en cas d’obstruction de la chambre de chasse droite ou gauche, de réparation valvulaire ou de discordance auriculo-ventriculaire [145]; elle permet de diagnostiquer immédiatement des fuites résiduelles après correction de shunts ou des sténoses après réalisation d’anastomoses ou de conduits. Lors de réimplantation coronarienne, l’ETO est nécessaire à l’évaluation de la fonction pariétale segmentaire des ventricules pour diagnostiquer une éventuelle ischémie. Dans ces cas, il est facile de compléter la correction ou de réparer la lésion résiduelle dans le même temps opératoire, ce qui évite une deuxième intervention (Tableau 15.9). Le fait que ceci survienne dans 8-14% des cas rend l’ETO peropératoire médicalement indispensable et économiquement rentable [22].

Dans toutes les pathologies, l’ETO est également utile pour évaluer et corriger la volémie du patient et la fonction de chaque ventricule [22]. Cet apport est d’autant plus pertinent chez les congénitaux que leur hémodynamique très particulière rend les mesures de pression peu évocatrices du remplissage et de la fonction systolique. Toutefois, les mesures simplifiées de la fraction d’éjection s’appliquent mal à ces ventricules remodelés dont les conditions de charge sont très spéciales [20]. Il est judicieux de procéder à des mesures de volume des cavités dans deux plans perpendiculaires pour calculer la fraction d’éjection (règle de Simpson) ou d’utiliser les nouvelles technologies tridimensionnelles.

L’impact de l’ETO dans la chirurgie cardiaque congénitale a été analysé en pédiatrie essentiellement, mais tout laisse à penser qu’il est de la même importance dans la chirurgie congénitale adulte. Le taux de découvertes fortuites et de modifications de la stratégie chirurgicale est plus élevé chez les congénitaux que chez les patients présentant des lésions acquises. Avant la CEC, il oscille entre 3% et 13% (moyenne: 7%) [22,122,145]. Un retour en CEC sur la base d’une image ETO insatisfaisante survient dans 5 à 16% des cas (moyenne: 8%); ce taux est le plus élevé lors de pathologies complexes, de valvuloplasties et de lésions des chambres de chasse.

La décision d’un éventuel retour en pompe après une correction jugée insatisfaisante appelle quelques commentaires.

  • Les lésions résiduelles non diagnostiquées sont une des causes principales de complications postopératoires, de reprise chirurgicale ultérieure et de faible survie à long terme.
  • Dans 4% des cas, les lésions résiduelles ne peuvent pas être corrigées sans occasionner des dégâts majeurs; elles doivent être tolérées malgré leurs conséquences.
  • L’extrême sensibilité de l’ETO met en évidence beaucoup de lésions sans signification clinique (moyenne: 15% des cas) [22,151,178]; il faut souvent beaucoup d’expérience pour différencier ce qui porte à conséquence à long terme de ce qui est sans importance.
  • Le but de l’opération est d’obtenir un résultat clinique adéquat, non une image échocardiographique parfaite (Treat the patient, not the image!); une deuxième CEC pour corriger un défaut sans conséquence est un mauvais calcul de risque.
  • La pertinence des découvertes post-CEC est directement liée aux connaissances échocardiographiques de l’examinateur; le taux de reprise pour correction incomplète tombe de 9.6% à 0% et le taux de lésions non-diagnostiquées augmente de 21% à 74% lorsqu’un échocardiographeur aîné est remplacé par un collègue sans expérience [166].

Le rapport coût/bénéfice de l’ETO de routine est très favorable chez les congénitaux. Il a été calculé en chirurgie cardiaque pédiatrique. En se basant sur un taux de reprise immédiate post-CEC de 5% et sur la complexité des différents cas, l’analyse financière de l’utilisation de l’ETO montre que celle-ci permet de réaliser une économie de 700 à 2’200 € par cas, donc à autofinancer les investissements nécessaires [13,21].

 

Impact de l’ETO

L’utilité de l’ETO en salle d’opération et en soins intensifs relève de quatre domaines
- Evaluation de l’anatomie et de l’hémodynamique complexe des congénitaux
- Evaluation de la fonction ventriculaire et de la volémie 
- Examen avant correction: lésions inattendues dans 7% des cas 
- Examen après correction: reprise immédiate justifiée dans 8% des cas

Les lésions mises en évidence fortuitement sont sans signification thérapeutique dans 15% des cas
L’efficacité de l’ETO chez les congénitaux est directement liée aux connaissances de l’examinateur

 

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