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Considérations générales pour l'anesthésie

Indépendamment des particularités de chaque pathologie, les congénitaux adultes présentent de nombreux problèmes communs et des différences notables par rapport aux enfants [9,33,35,59,80,111,147,187].

  • Des facteurs de risque qui sont par ordre de gravité:
    • Hypertension pulmonaire (PAPmoy > 25 mmHg au repos) ;
    • Cyanose (SaO2 ≤ 85%) ;
    • Réopération, séquelles ;
    • Arythmies ;
    • Dysfonction ventriculaire ;
    • Obstruction sévère sur la voie d’éjection.
  • Une mortalité opératoire moyenne de 5%, qui est supérieure à celle de l’enfant pour des pathologies appariées (chirurgie cardiaque).
  • Un taux d’arythmies très élevé: 58% versus 15% chez l’enfant.
  • Un remodelage ventriculaire responsable d’une dysfonction du VD, du VG, ou des deux; l’insuffisance ventriculaire est liée à la pathologie, à la durée d’évolution et à la présence de cyanose.
  • Une anomalie de la circulation pulmonaire: hypertension (HTAP) ou bas débit (cyanose).
  • Des effets systémiques dus aux effets à long terme de l’hypoxie, de l’hyperviscosité ou de la stase veineuse: rénaux, neurologiques, pulmonaires, hématologiques, hépatiques. Ces effets peuvent entraîner des décompensations postopératoires graves sur des modifications même mineures des conditions de perfusion.
  • Des modifications de la coagulation.
  • La présence supplémentaire de maladies cardio-vasculaires liées à l’âge: diabète, coronaropathie, hypertension artérielle, bronchopathie.

L’opérabilité d’un malade relève à la fois du cardiologue, du chirurgien et de l’anesthésiste. Ce dernier doit avoir une expérience suffisante des cardiopathies congénitales pour comprendre leurs implications dans la chirurgie prévue. L’anamnèse doit rechercher des épisodes d’arythmies, de décompensation cardiaque ou de cyanose, une cardiopathie ischémique, une insuffisance rénale, une anémie et un AVC. En préopératoire, certaines améliorations peuvent être obtenues par des interventions cardiologiques particulières, telles que la dilatation percutanée de la CCVD, l’ablation de circuits aberrants par radiofréquence, l’embolisation de collatérales aorto-pulmonaires, ou l’évaluation de la réponse d’une HTAP au NO.

Les congénitaux adultes (GUCH : grown-up congenital heart) subissent des interventions de chirurgie non-cardiaque plus fréquemment que la population générale [153]. Ils présentent des pathologies très particulières qui réclament des connaisances différentes de celles que l’on acquière dans le domaine conventionnel de la cardiologie, de l’anesthésie et de la cardiochirurgie. En-dehors des pathologies simples, il est impératif que les malades à haut risque soient pris en charge dans des centres de références dotés de services de cardiologie, de chirurgie et de réanimation investis dans le domaine, aussi bien pour la chirurgie cardiaque que pour la chirurgie non-cardiaque. Ceci est particulièrement le cas pour les malades cyanosés, porteurs de malformations complexes, souffrant d’HTAP ou sujets à des arythmies malignes [187

Les principales questions que doit se poser l’anesthésiste avant d’aborder un patient adulte souffrant de cardiopathie congénitale sont au nombre de cinq (Tableau 15.3) :

  • Existe-t-il un shunt ?
  • Quelle est la pression artérielle pulmonaire ?
  • Le malade est-il cyanosé ?
  • Quelle est sa fonction ventriculaire ?
  • Quel est le risque d’arythmie ?

 

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