Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Techniques recommandées

Il n’y a pas de recette simple applicable à tous les enfants; plusieurs techniques sont possibles, basées sur l’utilisation d’un agent principal et d’agents d’appoint. Le choix est guidé par la pathologie cardiaque, l’âge, la durée de la CEC, le degré d’hypothermie et les prévisions postopératoires [54].

En cas de cardiopathie simple chez un enfant de plus de deux ans et de CEC courte (< 90 minutes) sans hypothermie profonde (T° > 34°C), il est souhaitable de pouvoir extuber l’enfant précocement. Dans ce cas, plusieurs combinaisons sont utilisables:

  • Fentanyl (20-30 mcg/kg) ou sufentanil (5-10 mcg/kg) associés à un agent volatil à 1-1.5 MAC (sevoflurane ou isoflurane) ;
  • Fentanyl (20-30 mcg/kg) ou sufentanil (5-10 mcg/kg) associés au propofol en perfusion (10-20 mg/kg/heure) ;
  • Remifentanil (0.1-0.2 mcg/kg/min) et isoflurane, sevoflurane ou propofol en perfusion (10-20 mg/kg/heure)

Les données actuelles ne permettent pas de recommander les perfusions de propofol chez le petit enfant ; en dessous de 2 ans, il faut se restreindre à une combinaison d’un fentanil et d’un halogéné, de fentanyl-kétamine, ou de fentanyl-midazolam. L’analgésie postopératoire peut être assurée par une perfusion continue de morphine (20 mcg/kg/heure) ou de midazolam-sufentanil.

Dans tous les cas complexes où une intubation prolongée est prévue (nourrisson ou nouveau-né, cardiopathie cyanogène, hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire, CEC > 90 min, hypothermie profonde), l’anesthésie est basée de préférence sur l’utilisation de midazolam (0.05-0.1 mg/kg iv) et de fentanyl ou de sufentanil à des doses qui inhibent la réponse au stress (respectivement 75-100 mcg/kg et 20-40 mcg/kg). Ces doses sont réparties entre l’induction, la sternotomie, la CEC et la fermeture du sternum. Le sommeil est entretenu par l’adjonction de sevoflurane (≤ 1 MAC), d’isoflurane (≤ 1 MAC), de midazolam (0.1 mg/kg/h) ou de kétamine (1 mg/kg) selon les conséquences hémodynamiques souhaitées. Le choix du relaxant musculaire est basé sur la nécessité de maintenir la fréquence cardiaque et la pression artérielle ainsi que sur la durée d’action souhaitée. L’effet vagolytique du pancuronium peut être utile pour limiter la bradycardie liée aux opiacés, qui est mal tolérée chez le petit enfant.

 

Induction

Selon l’état de l’enfant, trois méthodes d’induction sont proposées:

  • L’enfant est en état hémodynamique de supporter une induction aux volatils: l’induction au masque avec sevoflurane est possible; dès que la voie veineuse est en place, l’agent halogéné est stoppé et l’anesthésie intraveineuse débute: fentanyl, midazolam, propofol ou kétamine selon les contraintes hémodynamiques.
  • L’enfant est calme et somnolent en raison de la prémédication : la pose d’une voie veineuse pour l’induction est faisable sans provoquer de réaction excessive.
  • L’enfant est épuisé par sa cardiopathie ou déjà porteur d’une voie veineuse; l’induction se fait par voie intraveineuse au fentanyl avec midazolam ou etomidate selon besoin.

En cas de bradycardie, l’atropine (0,01 mg/kg i.v.; dose minimale 0,1mg) est recommandée avant la manipulation des voies aériennes chez les enfants jusqu’à l’âge de deux ans.

 

Intubation

Chez le petit enfant, la capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) et la réserve en oxygène sont diminuées, alors que les besoins métaboliques sont élevés; la période d’apnée imposée par la manoeuvre d’intubation doit être aussi courte que possible, et précédée d’une période d’hyperventilation au masque. De plus, baisser la PaCO2 est impératif en cas d’hypertension pulmonaire. Mais la surpression endothoracique (ventilation en pression positive forcée, Valsalva) force un shunt bidirectionnel dans le sens D-G (POD > POG). Un enfant porteur d’une CIA à prédominance G-D peut soudainement désaturer ou emboliser au niveau artériel lorsqu’on le ventile avec une pression positive excessive. L’hyperventilation renouvelant plus rapidement l’air alvéolaire par rapport au débit sanguin pulmonaire, la concentration alvéolaire en gaz anesthésiant est augmentée, et, partant, sa concentration sanguine; cette accélération de l’induction est plus marquée pour les agents solubles (halothane) que pour les peu solubles (desflurane); l’isoflurane et le sevoflurane ont une position intermédiaire [275].

L’intubation par voie nasale est préférable jusqu’à 5 kg ou lors d’intubation prolongée jusqu’à 2 ans. Vu la nécessité d’instaurer parfois une hyperventilation, et en raison de la faible compliance pulmonaire, le diamètre interne du tube doit être choisi de manière à ce qu’il n’y ait pas de fuite en dessous d’une pression de 20 cm H2O. Un tube à ballonnet permet de garantir l’étanchéité ; il est recommandé dans tous les cas, à l’exception des nouveau-nés [11]. Dans le 25% des cas, les malformations cardiaques sont associées à d’autres malformations; certaines d’entre elles s’accompagnent d’un dysmorphisme facial rendant l’intubation difficile. L’anesthésiste doit le prévoir lors de l’examen préopératoire et ne pas se laisser piéger dans la situation d’un enfant cyanosé, curarisé et malaisé à ventiler, avec une glotte invisible !

L’administration massive et rapide d’un fentanyl induit fréquemment une rigidité et des mouvements choréo-atétosiques par stimulation extrapyramidale; la ventilation au masque sans curare devient difficile, voire impossible; la bradycardie diminue le débit cardiaque. Cette situation peut rapidement devenir dangereuse. La meilleure solution est une myorelaxation rapide avec 0.3 mg/kg de vécuronium (délai pour obtenir des conditions d’intubation: 35 secondes) [250].

 

Ventilation

Les enfants porteurs d’un shunt G-D avec augmentation du flux pulmonaire ont une compliance pulmonaire diminuée et des résistances aériennes augmentées de manière proportionnelle à la surcharge vasculaire ; la corrélation est moins nette avec la PAP [256]. La dimension excessive des vaisseaux pulmonaires peut comprimer des bronches et en restreindre le flux.

La ventilation en pression positive affecte négativement le cœur droit et positivement le cœur gauche. Les RAP sont au minimum lorsque le volume pulmonaire correspond à la capacité résiduelle fonctionnelle (voir Figure 14.18) [93]. L’hypoxie et l’hypercarbie abaissent le pH local et provoquent une vasoconstriction vasculaire pulmonaire. L’hyper- ou l’hypo-ventilation permettent ainsi de diminuer ou d’augmenter les RAP et de modifier le rapport Qp/Qs selon la direction désirée.

  • Hyperventilation (PaCO2 30-35 mmHg) avec FiO2 élevée (≥ 0.8) en cas d’HTAP pour diminuer les RAP ;
  • Hypoventilation (PaCO2 45-50 mmHg) avec FiO2 basse (0.21-0.3) pour diminuer un flux pulmonaire excessif (Qp > Qs).

Dans toutes les situations ou la circulation droite est en souffrance (défaillance du VD, physiologie de Fontan, par exemple), le réglage du respirateur doit être minutieux de manière à maintenir la pression moyenne endothoracique la plus basse possible (PEEP minimale pour prévenir le collapsus alvéolaire) tout en hyperventilant l’enfant pour baisser le pH local, en général avec un volume courant bas (15 mL/kg) et une fréquence élevée. L’adjonction de NO, même à faible dose (10 ppm), diminue les RAP jusqu’à 30% [110].

La ventilation en mode volume-contrôlé permet d’administrer un volume courant (VC) identique même si les conditions se modifient (compliance, relaxation, bronchospasme, etc), mais avec le risque que le pic de pression soit très élevé ; les alarmes et les limites de pression veillent à empêcher toute surpression excessive. La ventilation en mode pression-contrôlé offre l’avantage de limiter les risques de barotraumatisme, mais administre un volume courant variable selon les conditions mécaniques du thorax et des poumons. Elle est préférée chez les petits enfants (< 10 kg), notamment parce que le VC des ventilateurs d’anesthésie est imprécis lorsque le volume administré est faible vu le grand volume compressible de la machine ; dans ce cas, le mode pression-contrôlé est plus fin.

 

Crise cyanogène

Certaines situations peuvent déclencher une crise cyanogène (blue spell) entre l’induction et la CEC, notamment en cas de sténose dynamique de la chambre de chasse du VD; elle peuvent être déclenchées par deux mécanismes.

  • La vasodilatation systémique augmente le shunt D-G; le traitement habituel est l’administration d’agent vasopresseur (phényléphrine 1 mcg/kg) et l’augmentation du volume circulant (10 ml/kg albumine ou colloïde).
  • La stimulation sympathique (douleur, dissection de la racine de l’aorte à l’ouverture du péricarde) peut induire un spasme de la chambre de chasse du VD; le traitement est un approfondissement de l’anesthésie et l’administration d’un b-bloqueur de courte durée d’action (esmolol, 0.5 mg/kg). L’opérateur peut réduire la réactivité sympathique de la dissection en administrant de la lidocaïne dans le péricarde au moment de l’ouverture de celui-ci.

Ces mesures s’accompagnent d’une hyperventilation (alcalose respiratoire), d’une augmentation du volume circulant et d’un contrôle de la ventilation (recherche d’intubation unilatérale et de pneumothorax, aspiration des sécrétions, etc). Dans les cas de sténose/hypoplasie pulmonaire, on évite de baisser les RAP par hyperventilation, car cette manœuvre augmente le gradient à travers la sténose. Dans les shunts mixtes, la vasodilatation pulmonaire provoque une surcharge de la circulation pulmonaire et une baisse néfaste du débit systémique.

 

Perfusions peropératoires

Le stress physiologique de la chirurgie provoque une hyperglycémie même chez le nourrisson. Chez les enfants, on évite donc l’utilisation de solutions glucosées ; le glucose n’est administré qu’en fonction de la glycémie. L’hyperglycémie entraîne une acidose métabolique, une hyperosmolarité (risque d’hémorragie cérébrale) et une diurèse osmotique. Elle doit être évitée en raison de ses possibles effets néfastes sur le système nerveux central lors de bas débit ou d’arrêt circulatoire, bien que cette notion ne soit pas prouvée lors de la CEC chez l’enfant. En effet, cette aggravation ne paraît pas concerner l’enfant de moins de 3 mois, car l’immaturité de sa barrière hémato-encéphalique le protège des effets de l’hyperglycémie. En revanche, les effets cérébraux délétères d’une éventuelle hypoglycémie vont s’additionner à ceux de l’hypoperfusion. Or le nouveau-né est à haut risque d’hypoglycémie vu ses pauvres réserves et sa faible néoglucogenèse. Il faut donc veiller à un strict contrôle de la glycémie pendant toute l’opération du petit enfant.

Comme la CEC représente un apport liquidien massif souvent supérieur au volume circulant de l’enfant, on réduit l’apport intraveineux au minimum :

  • Aucune perfusion avant la CEC ;
  • Correction de la volémie avec de l’albumine ou un colloïde (gélatine) ;
  • Correction de l’hypoglycémie.

S’il est nécessaire d’administrer du volume pour corriger une hypotension, on choisira un colloïde ou une solution d’albumine 20% à raison de 5-10 mL/kg (à répéter au besoin), ou du sang en cas d’anémie. La consommation d’oxygène du petit enfant est plus élevée que celle de l’adulte (3 fois chez le nourrisson); quelle que soit la saturation, le transport d’oxygène doit être adapté. Il est donc d’autant plus important de maintenir un débit cardiaque optimal et un taux d’hémoglobine adéquat que la saturation est basse. L’hématocrite optimal est situé entre 50 et 60% pour les enfants cyanosés; lorsqu’il est supérieur à 60%, il est judicieux de pratiquer une hémodilution, avec échange volume pour volume selon la formule:

  • Volume échangé = [ (Htactuel - Htdésiré) / Htactuel ] • poids • 85 (ml/kg)

Les seuils pour la transfusion sanguine sont restrictifs comme chez l’adulte. La valeur de 80 g/L est un bon repère chez les enfants non-cyanosés [216]. En cas de désaturation artérielle ou d’hypertension pulmonaire sévère, le seuil est relevé à 100 g/L. L’administration de sang est réglée préférentiellement sur la SaO2 et la SvO2 et non sur un taux particulirer d’Hb. La transfusion néonatale impose d’avoir un sang compatible avec celui de la mère, parce que les anticorps maternels passés par le placenta sont détectables jusqu’au 3ème mois après la naissance. Si le groupe de la mère est inconnu, le nourrisson doit recevoir du sang O négatif Kell négatif [216].

 

Réveil et extubation

La durée de la ventilation mécanique postopératoire et le délai pour l’extubation font toujours débat, l’extubation sur table ou aux soins intensifs quelques heures plus tard ayant chacune leurs adeptes [75,190]. Pour des pathologies identiques, les deux attitudes ne présentent pas de différence significative de morbi-mortalité [217]. Cependant, les contraintes liées à la cardiopathie et à l’intervention autorisent à définir deux situations différentes.

  • Situations inclinant à une extubation rapide (dans les 4 premières heures) :
    • Enfant stable hémodynamiquement, sans hémorragie active ni arythmie ;
    • Agents d’anesthésie et dosages adaptés à une reprise rapide de la respiration spontanée (fentanyl ≤ 20 mcg/kg, sevoflurane, remifentanil-propofol en perfusion) ;
    • Opération sans CEC (coarctation, anastomose cavo-pulmonaire) ou CEC de courte durée sans hypothermie (T° > 34°C) ;
    • Hémodynamique facilitée par la ventilation spontanée (Glenn, Fontan).
  • Situations contre-indiquant une extubation rapide :
    • Enfant en bas âge, retard staturo-pondéral ;
    • CEC prolongée, long clampage aortique, hypothermie profonde ;
    • Hypoxémie, atélectasies;
    • Instabilité hémodynamique, insuffisance congestive du VG, hémorragie active ;
    • Hypertension pulmonaire ;
    • Trisomie 21.

Une extubation rapide (< 4 heures postop) évite les complications liées à la ventilation mécanique (barotraumatisme, infections respiratoires, obstruction du tube endotrachéal) ; elle autorise une mobilisation précoce et raccourcit la durée de séjour en soins intensifs. Bien que plaisante pour l’anesthésiste, l’extubation sur table n’offre pas d’autre avantage que de faciliter le transport jusqu’à l’unité de surveillance postopératoire ; l’immobilisation de la salle d’opération le temps du réveil est une perte organisationnelle et financière par rapport à l’extubation dans l’heure qui suit l’arrivée aux soins, car l’heure de salle d’opération coûte plus cher que celle de soins intensifs. Le problème est ensuite d’assurer le confort et l’antalgie de l’enfant sans risquer une hypoventilation ou un arrêt respiratoire : morphine (bolus 0.1 mg/kg iv en fin d’intervention), paracétamol intraveineux, diclofenac, ibuprofen [134].

 

Anesthésie loco-régionale rachidienne

Associée à l’anesthésie générale, l’anesthésie loco-régionale (ALR) rachidienne offre trois avantages significatifs (voir Chapitre 4, Anesthésie loco-régionale) :

  • Inhibition de la réaction de stress supérieure à celle des opiacés intraveineux ;
  • Facilitation de l’extubation et de la ventilation spontanée postopératoire ;
  • Amélioration du confort et de l’antalgie.

L’hypotension artérielle, un inconvénient majeur de l’ALR rachidienne chez l’adolescent et chez l’adulte, n’apparaît pas chez le petit enfant à cause de l’immaturité de son système sympathique ; la fréquence cardiaque ne se modife pas significativement [91]. La dépression respiratoire se manifeste chez l’endant pour des doses de morphine > 0.05 mg/kg en péridurale et > 0.02 mg/kg en intrathécale. Le danger majeur est évidemment le risque d’hématome péridural compressif, particulièrement lorsque les enfants sont anticoagulés pour une CEC. Chez l’adulte, le calcul de ce risque donne une incidence d’hématome péridural de 1:1’500 à 1:10’000 en chirurgie cardiaque [125]. Le risque a tout lieu d’être identique chez l’enfant, pour lequel on ne dispose d’aucune donnée précise. Parmi les précautions visant à limiter les risques, le délai d’au moins une heure entre la ponction et l’héparinisation et le retrait du cathéter lorsque la coagulation est normale sont faciles à respecter chez l’enfant. Par contre, il n’est pas possible de poser le cathéter péridural la veillle de l’opération, ni de procéder à la ponction intrathécale avant d’endormir le patient, comme il est recommandé chez l’adulte. La ponction est toujours réalisée après l’induction, sur un enfant endormi [37].

Le cathéter péridural est introduit par ponction caudale (chez le tout petit) ou thoracique D4-D8 (chez l’enfant > 4 ans). Les doses recommandées d’opiacé et d’anesthésique local sont mentionnées dans le Tableau 14.12. Les indications privilégiées à la péridurale sont les interventions par thoracotomie, car celle-ci est plus douloureuse que la sternotomie, et les interventions sans CEC après lesquelles on vise une ventilation spontanée précoce (anastomoses cavo-pulmonaires de Glenn ou de Fontan, par exemple).

Technique d’anesthésie
Situations à bas risque ou inclinant à une extubation rapide (dans les 4 premières heures) 
- Opération sans CEC ou CEC de courte durée (< 90 min) sans hypothermie (T° > 34°C) 
- Agents d’anesthésie et dosages adaptés à une reprise rapide de la respiration spontanée
- Fentanyl ≤ 20 mcg/kg, sevoflurane/isoflurane/propofol en perfusion
Situations à haut risque nécessitant une ventilation postopératoire
- Enfant en bas âge, retard stauro-pondéral, cyanose importante, HTAP
- CEC prolongée, long clampage aortique, hypothermie profonde 
- Instabilité hémodynamique, insuffisance congestive du VG ou du VD
- Fentanyl 50-75 mcg/kg, midazolam
Ventilation : hyper- ou hypoventilation selon que les RAP doivent être basses ou élevées. Ventilation mécanique de préférence en pression-contrôlée
Restriction hydrosaline (2-4 mL/kg/h selon Ht)
Le nourrisson est plus à risque d’hypo- que d’hyperglycémie

 

 

La suite...