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Sevrage de la CEC

Durant la phase de sevrage de la CEC, on n’administre plus d’agents anesthésiques volatils pour éviter leur effet dépresseur myocardique marqué chez le petit enfant. Les produits sanguins et dérivés doivent être prêts et réchauffés. La salle d’opération est réchauffée. Avant de stopper la CEC, il faut s’assurer que le rythme et la fréquence cardiaque soient rétablis (la bradycardie est un signe d’alarme), que la contractilité soit adéquate, que la température soit normale (36°C oesophagien et 35°C rectal minimum) et que la ventilation soit parfaite (inflation pulmonaire contrôlée dans le champ opératoire, aspiration endotrachéale). Le ventilateur est réglé de manière à induire une hypocapnie (PaCO2 30-35 mm Hg) ou une normocapnie selon les circonstances; la FiO2 est de 1.0. Il faut vérifier l’équilibre acido-basique et assurer un pH ≥ 7.4 pour éviter une vasoconstriction pulmonaire et permettre le plein effet des catécholamines. Les petits enfants accumulent beaucoup d’eau intersticielle dans le parenchyme pulmonaire; l’utilisation d’une hémofiltration modifiée devrait être envisagée pour toute CEC d’une durée modérée ou prolongée.

L’utilisation des vasopresseurs et des agents inotropes pour la mise en charge est dictée par l’observation du coeur dans le champ opératoire et à l’ETO, par l’analyse des pressions artérielles et veineuses centrales, et par les modifications hémodynamiques imposées par la chirurgie pratiquée. Vu la paucité de leurs récepteurs β-adrénergiques, les nourrissons ont besoin de substances spécifiques agissant sur les récepteurs α-adrénergiques (adrénaline) ou par voie non catécholaminergique (milrinone). La dysfonction droite est souvent l’élément dominant.

  • La contractilité du coeur immature est très dépendante du taux de Ca2+ extracellulaire ; administration de CaCl2 0.2 ml/kg, à répéter si nécessaire (hypocalcémie, transfusions) ;
  • La milrinone (0.25-0.75 mcg/kg/min) est très utile chez les petits enfants car elle agit par une voie non-adrénergique et baisse les RAP ;
  • L’adrénaline (0.01-0.5 mcg/kg/min) agit sur les récepteurs β1, β2 et α ;
  • La combinaison milrinone + adrénaline est extrêmement efficace dans toutes les cardiopathies ; dans beaucoup de centres, c’est l’inotrope de premier choix pour les cas standards ou complexes ;
  • La dobutamine (5-10 mcg/kg/min) provoque une tachycardie et peut induire une poussée hypertensive ; elle est plutôt réservée aux cas simples (CIV isolée, par exemple) ;
  • En cas de résistances systémiques basses, la nor-adrénaline (0.05-1.0 mcg/kg/min) peut être indiquée pour maintenir la perfusion coronarienne si la pression diastolique systémique est trop basse (0.05 mcg/kg/min), notamment en cas de dysfonction du VD ; s’assurer que le VG peut soutenir l’augmentation de postcharge ;
  • En cas de bloc AV complet ou de bradycardie sévère, on peut administrer de l’isoprénaline (1 mcg/kg) en attendant la mise en place d’un pace-maker : plus l’enfant est petit, plus sont débit est dépendant de la fréquence cardiaque ;
  • Une PAP élevée, une défaillance droite ou des conditions de surcharge du ventricule sous-pulmonaire sont une indication au NO (10-30 ppm) ;
  • D’une manière générale, le ventricule le plus à risque au sortir de CEC est celui qui est le plus hypertrophié ou celui qui a subi une ventriculotomie.

Dans les heures qui suivent une CEC, les RAP répondent à l’alcalose respiratoire (baisse de la PaCO2) mais sont peu sensibles à l’oxygène, alors que ce dernier est habituellement un bon vasodilatateur pulmonaire [109]. On ventile cependant avec une FiO2 élevée (1.0), de manière à maintenir une PaO2 d’au moins 100 mmHg. La persistance d’une HTAP et d’une dysfonction droite malgré les vasodilatateurs pulmonaires (PGE1, NO) et les agents inotropes (milrinone, adrénaline) peut inciter à ne pas fermer le péricarde ni le sternum, ou à créer une petite CIA de décharge. Le sang qui passe alors de l’OD à l’OG décharge le VD et augmente le débit du VG, au prix d’une désaturation artérielle [163]. L’œdème cardiaque qu’engendre une longue CEC est aussi une indication à ne pas refermer le sternum. Certaines circonstances peuvent donc conduire à retarder la fermeture du sternum de 12-48 heures, particulièrement si l’enfant est petit (< 3 kg, < 7 jours) [238].

  • Risque élevé de distension ventriculaire ;
  • Fortes doses d’agent inotrope (adrénaline > 0.3 mcg/kg/min) ;
  • Instabilité hémodynamique, HTAP ;
  • Compliance pulmonaire très altérée ;
  • Longue CEC (> 180 minutes), long clampage aortique (> 90 minutes) ;
  • POG très élevée, SvO2 < 51%.

La contre-pulsion intra-aortique n’est pas utilisable chez le petit enfant à cause de sa taille, de sa tachycardie, de la souplesse de son aorte et des éventuelles collatérales aorto-pulmonaires. Par contre, l’ECMO (extra-corporeal membrane oxygenation) est une assistance efficace en cas de défaillance ventriculaire, mais la mortalité reste élevée quand l’indication est une incapacité à sortir de CEC. Le but de l’ECMO est de restaurer le débit cardiaque, de suppléer la ventilation, de diminuer les agents inotropes et d’attendre la récupération fonctionnelle du myocarde. Chez l’enfant, ses indications sont les suivantes.

  • Défaillance hémodynamique ;
  • Défaillance du VD sur HTAP sévère ;
  • Long clampage aortique ;
  • Défaut de protection myocardique ;
  • Ischémie coronarienne ;
  • Problème chirurgical.

La difficulté à sevrer l’enfant de la CEC peut aussi être due à une correction chirurgicale inadéquate ou insuffisante. L’ETO prend ici toute son importance pour décider d’un éventuel retour en CEC pour améliorer la correction [29,30,220,281]. La persistance d’une anomalie péjore significativement le pronostic vital. Les problèmes potentiels rencontrés en sortant de CEC sont résumés dans le Tableau 14.14.

 

Sevrage de la CEC
Ventilation : FiO2 1.0, PetCO2 30-35 mmHg, NO si HTAP ou insuffisance du VD
Soutien inotrope : adrénaline-milrinone, dobutamine, Ca2+
Vasoconstricteur si RAS basses (noradrénaline)
Pace-maker si fréquence < 70 batt/min
Contrôle ETO : fonction ventriculaire, volémie, correction chirurgicale, éventuel défaut résiduel
Si défaillance ventriculaire réfractaire: ECMO
En chirurgie néonatale (< 7 jours, < 3 kg), ne pas hésiter à laisser le sternum ouvert (12-48 heures) en cas de longue CEC, distension ventriculaire, hautes doses d’inotrope, instabilité hémodynamique, HTAP ou compliance pulmonaire altérée.

 

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