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Séquelles neurologiques

Les troubles neurologiques postopératoires sont fréquents chez le nouveau-né et chez l’enfant : 6-25% [89], dont 2.3% de complications aiguës [183]. Alors qu’elles sont préférentiellement de nature embolique chez l’adulte, les séquelles neurologiques sont en majeure partie de nature ischémique chez l’enfant, notamment à cause de la fréquence des épisodes de bas débit ou d’arrêt circulatoire en hypothermie profonde [15]. D’autre part, certaines malformations congénitales sont accompagnées de pathologies cérébrales qui péjorent le pronostic.

Les séquelles neurologiques se manifestent sous plusieurs formes :

  • Convulsions : 20% des nouveaux-nés ; les signes EEG sont plus fréquents que les crises convulsives cliniques ; bien qu’elles se résolvent spontanément, ces convulsions altèrent le pronostic neurologique à long terme [222].
  • Choréoatétose : 1-20% des cas d’arrêt circulatoire ; les mouvements hyperkinétiques sont le résultat de lésions des ganglions basaux ; ils surviennent le plus fréquemment chez les enfants porteurs de collatérales aorto-pulmonaires qui opèrent un vol dans la circulation systémique ; la période la plus vulnérable est de 6 mois à 6 ans [297].
  • Retard de développement psychomoteur et intellectuel ; un arrêt circulatoire jusqu’à 30 min à 18°C n’a que des effets minimes [196] ; les enfants cyanosés et les porteurs de collatérales aorto-pulmonaires sont les plus à risque [154].

Les troubles neurologiques postopératoires sont liés à la durée de l’ischémie cérébrale, à la qualité du refroidissement et du réchauffement, à l’hématocrite, à la régulation acido-basique et à la gestion de la glycémie. Une durée de refroidissement de moins de 20-25 minutes et une régulation de type alpha-stat sont statistiquement liés à une péjoration du développement intellectuel chez le petit enfant [23]. Un réchauffement rapide est à l’origine d’un rebond hyperthermique cérébral (moyenne 39.6°C) [33] ; cette élévation thermique cérébrale est en relation directe avec les déficits neurologiques postopératoires [115,231]. Bien qu’elle soit associée à une péjoration des séquelles neurologiques lors d’ischémie cérébrale chez l’adulte, l’hyperglycémie ne semble pas être un facteur déterminant dans la fonction neuronale après CEC chez l’enfant. L’hypoglycémie est plus inquiétante chez le nourrisson. Un certain nombre de mesures permettent de limiter les dégats neurologiques [53].

  • Durée suffisante du refroidissement et du réchauffement (≥ 20 minutes) ;
  • Hématocrite élevé (25%) pendant l’hypothermie ;
  • Maintien de la normoglycémie ;
  • Stratégie de type pH-stat pendant le refroidissement et le réchauffement ;
  • Pendant un arrêt circulatoire, perfusion hypothermique intermittente de 1-2 minutes toutes les 15-20 minutes ;
  • Ultrafiltration modifiée en fin de CEC ;
  • Maintien d’une pression de perfusion et d’un débit cardiaque adéquats dès la fin de CEC ;
  • Traitement de toute hyperthermie postopératoire ;
  • Prétraitement avec un stéroïde (?) et du mannitol.

 

Séquelles neurologiques
Les séquelles neurologiques (6-25% des cas) sont essentiellement de nature ischémique et non embolique chez l’enfant (hypothermie-réchauffement, arrêt circulatoire, hypoxie, hypoperfusion, hypoglycémie).
- Délire, agitation
- Convulsions
- Choréoatétose
- Retard psychomoteur


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