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Pharmacothérapie

Le but de la prise en charge pharmacothérapeutique des cardiopathies congénitales est triple (Tableau 14.9) [172] :

  • 1) optimaliser le débit cardiaque ;
  • 2) assurer la pression de perfusion des organes ;
  • 3) maintenir une balance optimale entre le débit pulmonaire et le débit systémique
    (Qp/Qs = 1).

Pour davantage de détails sur la pharmacologie hémodynamique, voir Chapitre 4 Médicaments cardiovasculaires.

 

Agents inotropes

L’adrénaline est un stimulant α1, β1 et β2. A faible dose, elle a un effet inotrope positif (β1) ; a dose moyenne, s’ajoute un effet vasodilatateur artériolaire (β2) ; à haute dose, l’effet vasoconstricteur (α1) domine. La vasoconstriction intense menace la perfusion rénale et splanchnique. L’effet β2 est responsable d’une acidose métabolique et d’une hyperglycémie. Les dosages recommandés sont :

  • Bolus : 1-10 mcg/kg répété à 3-5 minutes d’intervalle, en augmentant les doses (0.1-0.2 mg/kg) ;
  • Perfusion 0.01 – 0.5 mcg/kg/min.

La dopamine stimule les récepteurs dopaminergiques (δ) à faible dose (< 3 mcg/kg/min). A dose modérée (5 mcg/kg/min), l’effet β1 prédomine, mais au-delà de 10 mcg/kg/min la vasoconstriction alpha est l’élément principal. Il est habituel de ne pas dépasser 5 mcg/kg/min ; si l’effet est insuffisant, il est préférable de choisir une autre combinaison de substance (dobutamine + noradrénaline, adrénaline + milrinone).

La dobutamine (Dobutrex®) a une activité préférentielle sur les récepteurs β1 (dosage : 2-15 mcg/kg/min). En cas de régulation à la baisse des récepteurs β1 (insuffisance ventriculaire chronique, traitement > 72 heures de dobutamine), l’efficacité de la substance diminue. Elle est très tachycardisante chez le petit enfant.

L’isoprénaline (Isuprel®) est un stimulant β1 et β2. Il provoque des effets inotrope et chronotrope positifs, et une vasodilatation artériolaire. Son utilisation principale est le traitement de la bradycardie et du bloc de conduction. Dosage :

  • Bolus : 1 mcg/kg ;
  • Perfusion : 0.01 – 0.2 mcg/kg/min.

La milrinone (Corotrop®) est un inhibiteur des phospho-diestérases-3. C’est un inodilatateur qui conserve une action inotrope même lorsque les récepteurs β1 sont insuffisants. Elle augmente le débit cardiaque de 30% mais diminue les RAP et les RAS de 25-30% [51]. Son effet s’accompagne d’une hypotension artérielle. Elle est indiquée dans les cas qui bénéficient d’une baisse de postcharge (insuffisance valvulaire, dilatation ventriculaire) et d’une baisse des RAP (shunt D-G). Elle est particulièrement efficace en association à l’adrénaline, car leurs points d’impact cellulaires sont complémentaires. Dosage :

  • Bolus : 50 mcg/kg (en CEC) ;
  • Perfusion : 0.25-0.75 mcg/kg/min.

Le levosimendan (Sindax®) sensibilise la troponine C au calcium. Il a un effet inotrope positif, lusitrope positif et vasodilatateur artériel. Il n’entraîne pas de tachycardie, ni d’arythmies, ni d’augmentation de la mVO2. En peropératoire, il agit comme un préconditionnement, car il a un effet anti-ischémique et protège de la sidération (stunning) [260]. Bien qu’il soit très onéreux, il est de plus en plus utilisé en pédiatrie, car il est quasi dépourvu d’effets indésirables. Dosage :

  • Perfusion : 0.05-0.1 mcg/kg/min)

Le calcium est utile en cas d’hypocalcémie ou en fin de CEC pour contrecarrer l’hyperkaliémie. Vu l’immaturité du système de libération – recapture du Ca2+ chez le nouveau-né, le calcium iv (5-10 mg/kg/h) peut avoir un certain effet inotrope chez le tout petit.

La digoxine est l’agent chronique le plus utilisé dans l’insuffisance cardiaque de l’enfant. Elle augmente le taux de Ca2+ intramyocardique, et stimule le parasympathique (bradycardie, bloc de conduction). Dosage :

  • Dose de charge : 15 mcg/kg iv puis 5 mcg/kg iv après 6 heures ;
  • Entretien : 3-5 mcg/kg/12 heures.

 

Vasoconstricteurs

La noradrénaline possède un fort effet stimulant α1 et un faible effet β1 et β2. Comme l’arbre pulmonaire est pauvre en récepteurs alpha, la noradrénaline augmente les RAS mais guère les RAP. Elle est souvent nécessaire à maintenir la pression de perfusion coronarienne en cas de dysfonction du VD avec hypertension pulmonaire. Dosage :

  • Bolus : 1-5 mcg/kg ;
  • Perfusion : 0.05-1.0 mcg/kg/min

La vasopressine est un vasoconstricteur puissant dont l’effet ne dépend pas des récepteurs alpha. Son utilisation en pédiatrie est assez rare. Le dosage est de 0.02-0.06 U/kg/heure [233].

La phényléphrine (Néosynéphrine®) est un vasoconstricteur périphérique alpha pur, sans effet béta d’accompagnement. De ce fait, elle élève la postcharge du VG sans soutien inotrope concommittant. Elle est pratique pour augmenter les RAS lors des crises hypoxiques des shunt D-G. Le dosage est 1.0 mcg/kg en bolus répété.

 

Vasodilatateurs

La nitroglycérine et le nitroprussiate (Nipruss®) sont des donneurs de NO. La nitroglycérine vasodilate préférentiellement les grandes veines centrales (vaisseaux de capacitance), alors que le nitroprussiate agit principalement sur les vaisseaux de résistance. Seule la nitroglycérine est utilisée comme vasodilatateur pulmonaire, car l’hypotension systémique du nitroprussiate est trop importante. Dosage : 0.5-5.0 mcg/kg/min.

Les prostaglandines agissent par stimulation de l’adénylate cyclase, accroissent le taux de cAMP et provoquent une vasodilatation assez sélective de l’arbre pulmonaire. Utilisées en traitement chronique et aigu, elles ont un effet additif avec le NO pour diminuer les RAP dans l’HTAP et baisser la postcharge du VD [228,243].

  • Iloprost (Ilomedin®) en spray nasal (2.5-5.0 mcg en 15 min 6-8 x/j) ou en nébulisation;
  • Epoprosténol (Flolan®) en perfusion continue (5-15 ng/kg/min) par voie centrale;
  • Treprostinil sous-cutané (1.25-2.5 ng/kg/min).

La prostaglandine E1 (Prostine VR®) est largement abandonnée à cause de ses effets secondaires. Elle n’est plus utilisée que pour maintenir ouvert le canal artériel dans les cardiopathies néonatales qui en dépendent (TGV, arc aortique interrompu, etc). Les prostaglandines inhibent l’adhésivité plaquettaire.

La phentolamine (Regitine®) bloque les récepteurs α et abaisse rapidement les RAS.

  • Bolus 5-10 mcg/kg
  • Perfusion 1-5 mcg/kg/min

La phénoxybenzamine est un vasodilatateur α1 et α2 qui a beaucoup été utilisé en chirurgie cardiaque pédiatrique dans certains centres [278]. Son effet est prolongé parce qu’elle bloque les récepteurs systémiques de manière irréversible et baisse puissamment les RAS. Dose de départ : 0.25 mg/kg.

Pharmacothérapie hémodynamique peropératoire
Le but de la prise en charge pharmacothérapeutique des cardiopathies congénitales est triple:
- Optimaliser le débit cardiaque
- Assurer la pression de perfusion des organes 
- Maintenir une balance optimale entre le pulmonaire et le débit systémique (Qp /Qs = 1)
L’inotrope de premier choix est la combinaison adrénaline + milrinone, additionnée de NO en cas d'HTAP ou d'insuffisance droite

 


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