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Monitorage neurologique

La surveillance peropératoire du fonctionnement cérébral est très importante chez l’enfant, car le taux de complications neurologiques y est élevé : 6-25% [89], dont 2.3% de complications aiguës [183]. Alors qu’elles sont préférentiellement de nature embolique chez l’adulte, les séquelles neurologiques sont en grande partie de nature ischémique chez l’enfant, notamment à cause de la fréquence des épisodes de bas débit ou d’arrêt circulatoire en hypothermie profonde [15].

 

Techniques électroencéphalographiques

L’EEG n’est guère utilisable en salle d’opération au cours d’intervention chez l’enfant à cause de son encombrement et des difficultés de lecture. Il peut être remplacé par un moniteur de fonction cérébrale type CSA (Compressed Spectral Array), qui affiche une analyse spectrale des ondes (transformation de Fourrier) et ne nécessite que quatre électrodes placées sur les apophyses mastoïdes et au milieu du rebord orbitaire frontal. Une technologie simplifiée comme l’index bispectral (BIS™) peut confirmer le silence électrique avant un arrêt circulatoire et pourrait offrir un mode de surveillance des fonctions cérébrales pendant des états instables, car il baisse en cas de bas débit ou d’hypotension sévère [119], mais il diminue déjà de 1-2 unités par degré C° en hypothermie [178]. Comme il analyse l’EEG en fonction des modifications liées au sommeil et non en fonction de celles liées à l’ischémie, le BIS est inadapté à la surveillance neurologique peropératoire et n’offre pas de garantie sur le degré de protection cérébrale.

 

Saturation veineuse jugulaire (SjO2)

C’est la technique de référence pour mesurer l’oxygénation cérébrale chez l’enfant, mais elle est invasive et compliquée (canulation jugulaire rétrograde). Sa valeur normale est 55-75%. La valeur critique se situe autour de 50%. Une valeur < 40% est associée à une souffrance cérébrale ischémique et à des séquelles neurologiques [245]. Le cathéter offre également la meilleure mesure de la température cérébrale. Cependant, la SjO2 est un indice de perfusion cérébrale globale, et des ischémies régionales peuvent passer inaperçues [170].

 

Doppler transcrânien (DTC)

Il est possible d’enregistrer la vélocité du flux sanguin artériel vers le cerveau par mesure Doppler dans la fossette temporale ou dans la fontanelle antérieure. Les embols (HITS : high-intensity transient signals) et les variations du flux sont aisément détectés, mais la vélocité du flux ne reflète effectivement le débit sanguin total que si le diamètre du vaisseau ne se modifie pas, si la viscosité reste identique (ce qui n’est pas le cas avec l’hémodilution) et si le capteur reste absolument stable. Le DTC démontre que le flux sanguin cérébral augmente en pH-stat [276], que l’autorégulation est maintenue en normothermie, mais perdue en hypothermie profonde [124], et que le débit minimal de CEC pour maintenir un flux sanguin cérébral est de 20-30 mL/kg/min [306]. Comme le status neurologique postopératoire n’est pas lié au taux d’embols peropératoires chez l’enfant [203] et que le système ne fonctionne pas en arrêt circulatoire, le DTC n’apporte pas une garantie de survie cérébrale adéquate pendant les moments critiques [170].

 

Spectroscopie infrarouge (SIR)

La spectroscopie infrarouge (NIRS, Near-infrared spectroscopy) permet la mesure locale de la saturation de l’hémoglobine en oxygène (ScO2) (voir Figure 19.15). C’est un système simple et bien adapté à l’enfant, qui renseigne sur l’oxygénation cérébrale ; sa valeur correspond à celle de la SjO2. La valeur normale voisine 70% chez les enfants normoxiques, mais baisse à 40-60% chez les cyanosés [158]. Le NIRS est surtout utile pour évaluer le niveau d’oxygénation cérébrale pendant les bas débits ou les arrêts circulatoires. Alors que l’hypothermie augmente la valeur de la ScO2 par baisse du métabolisme cérébral (baisse de la cVO2), l’arrêt circulatoire total la diminue de manière progressive et constante ; la chute est de 60-70% de la valeur de base, et le nadir est atteint en 10 minutes [159]. Une baisse à des valeurs de 30-35% signe une souffrance grave mais est encore compatible avec une récupération neurologique. L’évidence clinique suggère une corrélation entre la baisse de la ScO2 et les séquelles neurologiques, et les repères suivants peuvent être utiles, bien qu’ils n’aient pas encore été validés [15] :

  • Baisse de > 20 points : seuil d’alerte ;
  • ScO2 = 40%: limite de récupération neurologique certaine ;
  • ScO2 ≤ 30%: seuil de déficits neurologiques postopératoires.

Lorsque la ScO2 baisse au-delà de 30%, il faut reprendre la CEC le plus rapidement possible pour améliorer la perfusion cérébrale. La vitesse de modification de la ScO2 a autant de valeur que le chiffre atteint ; plus la chute est rapide et plus la durée est étendue (area-under-the-curve), plus la situation est grave.

 

Température cérébrale

La surveillance de la température jugulaire rétrograde a démontré une poussée hyperthermique (moyenne 39.6°C) survenant jusqu’à 6 heures après un épisode d’hypothermie profonde en CEC, probablement liée à la libération de médiateurs inflammatoires [33]. Cette élévation thermique cérébrale est en relation directe avec les déficits neurologiques postopératoires. A défaut de cathéter dans le bulbe jugulaire, la température cérébrale est difficile à mesurer. On recourt habituellement à une sonde tympanique ou à une sonde nasale placée contre les cellules éthmoïdales (paroi postéro-supérieure du pharynx).

 

Monitorage neurologique
L’EEG, le Doppler transcrânien et la saturométrie cérébrale (ScO2) sont les techniques de monitorage les plus fiables. La ScO2 a le meilleur rapport efficacité/complexité
- Valeur normale: 60-75%
- Valeur normale chez les cyanosés: 40-60%
- Limite de sécurité en bas débit/arrêt circulaitoire: 30%


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