Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Les shunts

Les shunts peuvent être de type droit → gauche (cyanogène), gauche → droit (non-cyanogène), ou thérapeutique (pour améliorer le débit pulmonaire). Leur débit est fonction du diamètre de l'orifice (ou du conduit), de la pression dans la cavité d'amont et de la résistance au flux dans la cavité d'aval.

  • Shunt gauche → droit (CIA, CAV, CIV, canal artériel) (Figure 14.7) (Tableau 14.4): il diminue si les RAS baissent ou si les RAP augmentent. La surcharge du circuit pulmonaire conduit plus ou moins rapidement à une hypertension pulmonaire. Une SaO2 élevée n’est pas la garantie que le transport d’O2 (DO2) soit satisfaisant; avec un rapport Qp/Qs ≥ 3:1, le DO2 diminue même si le sang artériel est correctement oxygéné (risque de cyanose).
  • Shunt droit → gauche (TdF, CIV + atrésie pulm, TGV, ventricule unique) (Figure 14.8) (Tableau 14.5): il augmente si les RAS baissent ou si les RAP augmentent; la cyanose est proportionnelle à la baisse de pression systémique. Les variations de la SaO2 suivent celles du rapport Qp/Qs; l’augmentation de la FiO2 a un effet minime sur la cyanose due à un shunt D-G.
  • Shunt palliatif gauche → droit (shunt de Blalock-Taussig, shunt central aorto-pulmonaire, collatérales aorto-pulmonaires) (Figure 14.9): le débit est fixé par le diamètre du shunt ou des collatérales; il conduit à une surcharge ventriculaire gauche. Le débit pulmonaire est directement fonction de la pression systémique : la SaO2 diminue si les RAS baissent (hypotension, hypovolémie) ; un α-stimulant (néosynéphrine, nor-adrénaline) s'impose en cas de désaturation artérielle. La pression diastolique systémique est basse à cause de la fuite dans le lit pulmonaire, ce qui peut compromettre la circulation coronarienne.

Le but premier de la prise en charge d’un enfant porteur de shunt est d’équilibrer les flux pulmonaire (Qp) et systémique (Qs), et d’obtenir un rapport Qp/Qs voisin de 1:1. Pour ce faire, on modifie les RAP et les RAS de manière à baisser le Qp dans un shunt G-D (RAP élevées et RAS basses) et à augmenter le Qp dans un shunt D-G cyanogène (RAP basses et RAS élevées). Dans le premier cas, on diminue la FiO2 et on augmente la PaCO2 pour induire une acidose respiratoire. Dans le deuxième cas, au contraire, on augmente la FiO2 et on baisse la PaCO2 pour créer une alcalose. Lors de shunt D-G cynogène, la manœuvre ne vise pas l’obtention de la SaO2 la plus haute possible, mais l’équilibre entre les deux circuits : le Qp doit assurer une SaO2 satisfaisante (souvent 75-85%) et le Qs un apport tissulaire normal (absence d’acidose métabolique). Le rapport Qp/Qs doit être aussi voisin que possible de 1. La présence d’un shunt potentialise les effets de l’hypovolémie sur la pression artérielle, à cause de la fuite constante de volume dans le circuit pulmonaire à basse pression.

Si le défect est de petite taille, le shunt est dit restrictif car le débit y est faible et le gradient de pression élevé. Le flux à travers l’orifice sera plus ou moins fixe et peu influencé par les changements du rapport entre les résistances vasculaires pulmonaires et systémiques (RAP/RAS). Ce type de shunt a une importance hémodynamique stable: il varie peu durant l’anesthésie et l’opération. C’est le cas des petites CIV. Si le défect est grand, le shunt est dit non-restrictif : il y a peu de gradient ou même égalisation des pressions au travers de la communication. L’importance hémodynamique de ce type de shunt dépend du rapport RAP/RAS. Dans le cas extrême, le défect est tellement grand que les deux structures forment en fait une seule chambre commune (oreillette unique, ventricule unique). D’une manière générale, plus la taille du shunt est grande, plus son débit dépend du rapport entre les RAP et RAS. Les shunts situés au niveau ventriculaire (CIV) et artériel (canal artériel) dépendent du rapport RAP/RAS, alors que les shunts situés au niveau auriculaire (CIA) dépendent davantage de la compliance des cavités droite et gauche.

D’une manière générale, le shunt cause une dilatation de la cavité de réception et une surcharge de travail pour le ventricule d’amont. Un shunt G-D au niveau ventriculaire (CIV) ou artériel (canal artériel) augmente le débit pulmonaire, donc le retour veineux au coeur gauche; il occasionne primairement une surcharge de volume du VG ; l’augmentation progressive des RAP induit secondairement une surcharge de pression du VD. Le shunt G-D en amont des valves auriculo-ventriculaires (CIA) crée une surcharge de volume pour le VD (Figure 14.10).

Deux lois physiques adaptées à l’hémodynamique permettent de quantifier mathématiquement ces données:

Loi d’Ohm: Q = P / R (débit cardiaque = pression / résistance)
Loi de Poiseuille: Q = (∆P · r4) / 8 · ρ · L

où: P = pression
r = rayon du conduit (shunt)
ρ = viscosité du sang
L = longueur du conduit

Le débit d'un shunt est donc proportionnel au gradient de pression à travers l'orifice et à la quatrième puissance du rayon de cet orifice, et inversément proportionnel à la résistance à travers le shunt et à la longueur de celui-ci.

Lors de cathétérisme, l’importance du shunt se calcule par le principe de Fick:

Débit pulmonaire (Qp) = VO2 / (CvpO2 - CapO2)
Débit systémique (Qs) = VO2 / (CaoO2 - CvO2)
Shunt (Qp / Qs) = (CaoO2 - CvO2) / (CpvO2 - CapO2)

où: VO2  = consommation d’O2
CaoO2 = contenu artériel aortique en O2
CvO2 = contenu veineux central en O2
CvpO2 = contenu veineux pulmonaire en O2 ( ≈ CaoO2)
CapO2 = contenu de l’artère pulmonaire en O2

Comme le contenu veineux pulmonaire en O2 est très voisin de celui de l’aorte, on peut le remplacer par la CaoO2. Dans le calcul du shunt, les saturations peuvent remplacer le contenu en O2. La formule devient :

Shunt (Qp / Qs) = (SaO2 - SvO2) / (SaO2 - SapO2)

 

 

Shunts
Un shunt présente 4 caractéristiques
- Sa direction (G-D non-cyanogène, D-G cyanogène)
- Sa taille (restrictif ou non-restrictif)
- La dilatation des cavités de réception
- L’augmentation ou la diminution du débit pulmonaire
Un shunt situé en amont des valves auriculo-ventriculaires provoque une surcharge de volume pour le VD, alors qu’un shunt situé au niveau ventriculaire ou artériel provoque une surcharge de volume pour le VG. L’augmentation chronique du débit pulmonaire accroit progressivement la PAP, ce qui provoque secondairement une surcharge de pression pour le VD. Le shunt est défini par son rapport au débit systémique : Qp / Qs. La prise en charge vise à ramener ce rapport Qp/Qs le proche possible de 1 (Qp = Qs). Lors de shunt D-G cynogène, le but n’est pas d’obtenir la SaO2 la plus haute possible, mais l’équilibre entre les deux circuits : le Qp doit assurer une SaO2 satisfaisante (souvent 75-85%) et le Qs un apport tissulaire normal (absence d’acidose métabolique).

 

La suite...