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Echocardiographie transoesophagienne (ETO)

L’examen ETO

La miniaturisation des sondes autorise la pratique de l’ETO chez des enfants de petite taille. Pour des poids de 5 à 20 kg, une sonde pédiatrique de 6 mm est parfaitement adaptée. Chez les nouveau-nés (< 5 kg), on utilise une sonde néonatale (4 mm). Chez l’enfant, le risque de lésion oesophagienne est moins important que celui d’une compression vasculaire et d’une obstruction respiratoire au niveau de la trachée, d’une bronche souche ou du tube endotrachéal: il arrive que le bébé soit inventilable dès l’introduction de la sonde. La surveillance de la pression dans les voies aériennes est impérative pendant le placement de la sonde chez les tout petits [12]. D’autre part, l’encombrement et les manipulations de l’appareil rendent inévitable le danger d’extubation accidentelle. L’incidence des complications de l’ETO oscille entre 1% et 3% chez les petits enfants. Il s’agit principalement d’obstruction respiratoire, de déplacement du tube endotrachéal, d’extubation accidentelle, d’instabilité hémodynamique et de lésions oesophagiennes. Ces dernières se traduisent par des lésions muqueuses et une dysphagie passagère [258]. Il faut donc une indication précise pour justifier l’utilisation de l’ETO chez les nouveau-nés.

La sonde, soigneusement lubrifiée et entourée d’une housse de protection stérile si la taille de l’enfant le permet, est introduite une fois l’enfant endormi et intubé. Deux techniques sont possibles :

  • Au moyen du laryngoscope introduit jusqu’à la bouche oesophagienne ;
  • Par une manœuvre d’Esmarsch, en soulevant le massif lingual et le tube endotrachéal avec deux doigts pour dégager le pharynx.

L’examen doit être impérativement pratiqué déjà avant la CEC pour deux raisons : 1) mettre à profit le taux élevé (5-8%) de découvertes nouvelles modifiant la stratégie chirurgicale, et 2) avoir un élément comparatif pour pouvoir juger de la reconstruction chirurgicale en fin d’intervention [28].

En trois niveaux de coupe, la vision anatomique du coeur est quasi-complète si l’on utilise les différents plans de coupe de la sonde multiplan [185,246].

  • Court-axe basal: valve aortique, chambre de chasse du VD, artère et veines pulmonaires, oreillette gauche, veine cave supérieure ;
  • Long-axe 4-cavités: oreillettes et septum interauriculaire, ventricules et leurs parois, jonction atrio-ventriculaire, valves mitrale et tricuspide, chambre de chasse du VG ;
  • Court-axe transgastrique: coupe du VG et du VD, mesures de fonction ventriculaire en mode TM et 2-D, flux à travers les valves aortique et pulmonaire.

Les structures postérieures (OG, veines pulmonaires, par exemple) sont toujours mieux analysables que les structures antérieures (CCVD, apex du VG), plus éloignées du capteur situé dans l’œsophage. Vu l’interposition de l’arbre trachéo-bronchique, la partie distale de l’aorte ascendante, la partie proximale de la crosse de l’aorte et la branche gauche de l’AP échappent à l’examen par ETO. La zone de l’isthme (coarctation) et du canal artériel sont en général visibles. L’aorte descendante n’est pas toujours facile à examiner chez le petit enfant.

 

Indications

L’ETO est utile à l’anesthésiste dans cinq circonstances [28,55,56].

  • Pour évaluer en continu l’hémodynamique et la volémie des enfants souffrant de cardiopathies, parce que les pressions sont des guides peu fiables pour le monitorage hémodynamique dans la complexité anatomique des cardiopathies congénitales ;
  • Pour confirmer le diagnostic préopératoire et diagnostiquer d’éventuelles anomalies non découvertes jusque-là (5-8% des cas) ;
  • Pour évaluer le résultat des corrections chirurgicales après la CEC (retour en CEC pour complément de correction dans 7% des cas) ;
  • Pour aider au placement de canules et cathéters, au choix du site de canulation et au débullage de l’air après CEC ;
  • Pour comprendre l’anatomie et la physiologie des cardiopathies et en saisir les implications chirurgicales.

Les recommandations en chirurgie cardiaque pédiatrique sont les suivantes [59,103].

  • Cardiopathies congénitales impliquant une chirurgie de la chambre de chasse droite ou gauche, une plastie valvulaire, une réparation de canal AV ou de CIV ;
  • Toute intervention ayant une probabilité élevée de défaut résiduel après correction ;
  • Les situations où des mesures quantitatives de flux ou de dimensions modifient la stratégie chirurgicale.

L’arrivée sur le marché de sondes pédiatriques tridimensionnelles va permettre d’observer les pathologies complexes en 3 dimensions et en mouvement, alors que la vision dynamique est jusqu’ici restreinte à des images bidimensionnelles, et que le champ opératoire n’offre qu’une vue statique des structures sur un cœur arrêté et flaccide.

 

Impact

L’impact clinique de l’ETO est variable selon les pathologies. Il est particulièrement utile en cas d’obstruction de la chambre de chasse droite ou gauche, de réparation valvulaire ou de discordance auriculo-ventriculaire [220]. Lors de réimplantation coronarienne après switch, l’ETO est nécessaire à l’évaluation de la fonction pariétale segmentaire des ventricules pour diagnostiquer une éventuelle ischémie (Tableau 14.11). Après une CIA simple, au contraire, l’apport de l’ETO n’est pas significatif. Le fait de pouvoir compléter la correction ou de réparer la lésion résiduelle dans le même temps opératoire dans 8-14% des cas rend l’ETO peropératoire médicalement indispensable et économiquement très profitable [30]. Toutefois, la qualité des images est tellement bonne que l’on met en évidence une proportion significative de lésions sans importance ni impact chirurgical (6-25% des cas); c’est le revers d’une très grande sensibilité [232]. Même si l’on est tenté de réclamer de l’opérateur des corrections parfaites, toutes les images pathologiques résiduelles après CEC ne méritent pas un deuxième passage en pompe; en effet, 27% des défauts diagnostiqués sont considérés comme acceptables, non réparables, ou ne justifiant pas les risques d’une deuxième CEC [281]. La focalisation sur l’ETO peut faire oublier quels sont les bénéfices réels pour le patient ; comme le dit l’adage : “Treat the patient, not the image”.

Dans toutes les pathologies, l’ETO est également utile pour évaluer et corriger la volémie du patient et la fonction de chaque ventricule. Cet apport est d’autant plus pertinent chez les congénitaux que leur hémodynamique très particulière rend les mesures de pression peu évocatrices du remplissage et de la fonction systolique. Ainsi l’ETO est l’élément déterminant pour l’administration de catécholamines dans 25% des cas [30,220]. Or, le pronostic à long terme est amélioré si les patients bénéficient d’une fonction ventriculaire adéquate en peropératoire [280]. L’apparition d’anomalies segmentaires de la contraction ventriculaire après CEC sont annonciatrices d’une mortalité de 33% lorsqu’elles touchent le VD et de 25% lorsqu’elles atteignent le VG [282].

La question de l’utilisation routinière de l’ETO pour tous les congénitaux est un débat qui s’estompe vu le taux de découvertes fortuites avec impact chirurgical (5-8%) et le taux de corrections secondaires immédiates après CEC (5-7%). Ces chiffres en font un instrument économiquement rentable dans le cadre de la chirurgie congénitale, vu le nombre d’opérations ultérieures évitées par la correction immédiate du diagnostic ou de l’intervention [29]. Reste le problème de la qualification des anesthésistes pour cette fonction de cardiologie peropératoire. Elle repose sur une formation adéquate comme le démontre une étude d’impact : lorsque des échocardiographeurs compétents contrôlent l’ETO post-CEC, le taux de retour en pompe pour correction de lésion résiduelle est de 9.6%, alors qu’’il est de 0% lorsqu’un observateur non formé contrôle l’ETO. Le taux de problèmes résiduels non reconnus est de 21% dans le premier cas et de 74% dans le second [257].

Echocardiographie transoesophagienne peropératoire
Les sondes pédiatrique et néonatale permettent un examen ETO chez les petits enfants (jusqu’à 2.5 kg), mais les risques (1-3%) sont une obstruction des voies respiratoires, une extubation accidentelle, de lésions oesophagiennes et des déséquilibres hémodynamiques. L’impact de l’ETO est majeur :
- 5-8% de découvertes fortuites pré-CEC modifiant la stratégie chirurgicale
- 3-7% de lésions résiduelles post-CEC nécessitant une correction immédiate
La grande sensibilité de l’ETO fait qu’environ 15% des pathologies diagnostiquées sont sans conséquence thérapeutique.
Outre son apport à la compréhension de l’anatomie et de la physiopathologie des malformations, l’ETO est très utile pour évaluer la fonction, la volémie et l’ischémie dans ces lésions où les valeurs de pression sont modifiées par la maladie.

 

 

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