Cardiogramme
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Arythmies

Les arythmies compromettantes, très fréquentes, peuvent être intrinsèques à la malformation : par exemple, certains enfants ont deux nœuds atrio-ventriculaires, le bloc AV est fréquent dans le canal AV et le WPW dans l’anomalie d’Ebstein. Elles peuvent aussi être secondaires à la chirurgie : bloc AV après cure de VSD périmembraneuse, tachyarythmies supraventriculaires après cure de CIA, Fontan ou Senning. Comme le cœur de l’enfant est peu compliant, le débit cardiaque est très dépendant de la fréquence. La fréquence cardiaque minimale tolérable est 70 batt/min chez le nouveau-né (jusqu’à 28 jours), 60 batt/min chez l’enfant < 2 ans et 50 batt/min chez l’enfant jusqu’à 10 ans. A l’opposé, une fréquence > 170 batt/min est associée à un mauvais remplissage ventriculaire et à une baisse du débit cardiaque. Lorsqu’elles surviennent en peropératoire, les arythmies de l’enfant doivent être immédiatement traitées de manière agressive, car elles ont une forte tendance à dégénérer en arythmies malignes.

Le taux d’arrêt cardiaque peropératoire non lié à la chirurgie est presque 10 fois plus élevé chez les congénitaux (21:10’000) que chez les enfants sans cardiopathie (3:10’000) [204,219]. Le taux est 6 fois plus élevé en chirurgie cardiaque (127:10’000) qu’en chirurgie non-cardiaque (2.9:10’000) parce que le risque est lié à l’acte opératoire lui-même [95]. Le taux attribuable à l’anesthésie n’est que 1-2:10’000.

 

Tachyarythmies sus-jonctionnelles

La tachycardie sus-jonctionnelle est caractérisée par une fréquence de 180-300 batt/min et un QRS fin (< 0.08 secondes chez l’enfant de < 6 mois et < 0.10 seconde au-delà de 6 mois). Outre la fibrillation (FA) et le flutter auriculaires, certaines arythmies sont particulièrement fréquentes dans le postopératoire d’une intervention en CEC [35].

  • La tachycardie ectopique jonctionnelle (JET : junctional ectopic tachycardia) se rencontre exclusivement chez les petits enfants après chirurgie cardiaque. Elle est due à une décharge automatique partant du nœud AV ou du faisceau de His proximal, avec une fréquence ventriculaire plus élevée que la fréquence auriculaire. La JET est très réfractaire aux traitements antiarythmiques conventionnels, mais elle réagit en général assez bien à l’hypothermie (sérum physiologique froid local, hypothermie à 34°C), à l’amiodarone, à la procaïnamide et au magnésium.
  • La tachycardie auriculaire ectopique est caractérisée par un foyer non-sinusal unique (la forme de l’onde P varie selon sa localisation) et une fréquence plus élevée que la norme pour l’âge. L’amiodarone et le pacing rapide jugulent en général le phénomène.
  • La tachycardie auriculaire multifocale se distingue par un rythme auriculaire chaotique, des ondes P dont la morphologie varie constamment, et des intervalles PP, PR et RR irréguliers. Elle réagit à l’amiodarone et à la digoxine.
  • Les tachyarythmies sus-jonctionnelles sont courantes chez les enfants qui ont des oreillettes distendues ou qui ont subi des atriotomies.

Ces tachycardies supraventriculaires sont très résistantes aux traitements habituels, particulièrement la JET. Les manœuvres vagales sont efficaces si le nœud du sinus est encore en contrôle du rythme auriculaire, mais ceci est rarement le cas. Chez l’enfant, le traitement pharmacologique comprend habituellement plusieurs points [38].

  • L’amiodarone (Cordarone® 5 mg/kg iv en infusion brêve, suivie d’une perfusion de 5-15 mcg/kg/min sur 24 h, maxinun 1.2 g/24 h) prolonge la repolarisation et la période réfractaire des tissus auriculaire, nodal et ventriculaire ; elle n’a que peu d’effet inotrope négatif. Elle est indiquée dans les tachyarythmies sus- et sous-jonctionnelles. Elle est particulièrement utile pour contrôler la JET.
  • L’adénosine (0.05 mg/kg en bolus iv, à répéter en doublant la dose jusqu’à un maximum de 0.5 mg/kg) est le premier choix pour les tachyarythmies impliquant le nœud AV, mais elle est inefficace en cas de FA, de flutter ou de JET. Elle est contre-indiquée en cas de bronchospasme et peut provoquer un arrêt sinusal chez le cœur transplanté, qui est dénervé, mais elle n’a pas d’effet inotrope négatif en cas d’insuffisance ventriculaire.
  • L’esmolol (Brevibloc® 0.5 mg/kg iv, perfusion 25-300 mcg/kg/min) est un bétabloqueur de courte durée d’action (9 minutes) qui ralentit la conduction sino-auriculaire et atrio-ventriculaire.
  • La procaïnamide (0.4 mg/kg/min iv pendant 25 minutes, perfusion 20-80 mcg/kg/min, maximum 2 g/24 h) ralentit la conduction auriculaire et allonge le QRS et le QT.
  • Magnésium pour un dosage sérologique de 1.5-2.5 mM/L.
  • Cardioversion synchrone 0.5-1.0 J/kg.

 

Tachyarythmies ventriculaires

La tachycardie ventriculaire (QRS large) est toujours dangereuse, et ceci pour trois raisons.

  • Elle survient sur un myocarde anormal, et souvent sur ischémie ;
  • Elle dégénère facilement en fibrillation ventriculaire ;
  • La fréquence ventriculaire rapide empêche un remplissage correct des ventricules.

Elle peut survenir dans toutes les pathologies, mais est particulièrement fréquente chez les Fallot corrigés qui développent une insuffisance pulmonaire et une dilatation du VD [106]. Le traitement est la cardioversion (0.5-1.0 J/kg), la lidocaïne (1 mg/kg iv) et l’amiodarone (5 mg/kg en 1 h).

 

Bradycardies

La bradycardie sinusale n’est pas rare après canulation de la veines cave supérieure ou après les interventions qui comportent des sutures étendues dans les oreillettes, comme les opérations de Mustard, Senning ou Fontan. Les blocs AV sont fréquents après une cure de CIV membraneuse, de canal AV ou après chirurgie tricuspidienne. Ces blocs sont le plus souvent transitoires et ne durent que quelques jours. Les blocs de branche sont courants chez les enfants qui ont développé une hypertrophie ventriculaire.

L’indication au pace-maker implanté est une fréquence < 60 batt/min chez l’enfant < 2 ans et < 50 batt/min chez l’enfant jusqu’à 10 ans [38]. Dans le postopératoire, on attend au moins 7 jours avant de poser un pace-maker définitif, car beaucoup de blocs se résolvent spontanément. Malheureusement, les sondes de pace-maker endocavitaires sont trop grosses pour le petit enfant, ne s’allongent pas avec sa croissance et présentent des risques de complications propres au matériel endoveineux. D’autre part, les modifications anatomiques dues aux malformations rendent souvent impossible la mise en place d’électrodes par voie endoveineuse. Il faut donc avoir recours à des électrodes épicardiques implantées par sternotomie sous anesthésie générale. Il en est de même pour la thérapie de resynchronisation en cas de dysfonction ventriculaire.

 

Arythmies
Tachyarythmies sus-jonctionnelles (FC > 180 batt/min, QRS fin, rythme régulier)
- JET (junctional ectopic tachycardia), après chirurgie cardiaque, très réfractaire
- Tachycardie auriculaire ectopique ou multifocale, FA, flutter
- Amiodarone (5 mg/kg en perf brêve), adénosine (0.05 mg/kg), esmolol (0.5 mg/kg),
procaïnamide (max 10 mg/kg iv en 25 min), cardioversion synchrone 0.5-1.0 J/kg
Tachycardie ventriculaire (QRS large, risque de fibrillation)
- Cardioversion (0.5-1.0 J/kg), lidocaïne (1 mg/kg iv), amiodarone (5 mg/kg en 1 h)
Bradycardie
- Pace-maker si FC < 60 batt/min chez enfant < 2 ans et < 50 batt/min chez enfant < 10 ans

 

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