Cardiogramme
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Principes pour l’anesthésie

L’anesthésie pour un malade en insuffisance cardiaque, abordée en détail au Chapitre 12, vise en premier lieu la stabilité hémodynamique. L’anesthésie loco-régionale rachidienne n’est pas moins perturbatrice que l’anesthésie générale ; beaucoup de ces patients sont anticoagulés à cause d’une FA ou du risque de thrombose intracavitaire. Les blocs périphériques sont conseillés lorsqu’ils sont possibles. Les recommandations sont les mêmes que pour toute insuffisance cardiaque majeure.

  • Maintien de la stabilité hémodynamique :
    • précharge maintenue sans surcharge ; éviter l’hypovolémie et surtout l’hypervolémie ;
    • volume télédiastolique ventriculaire maintenu bas (risque de dilatation) ;
    • postcharge abaissée (vasodilatation artérielle) ;
    • agents inotropes selon besoin (dopamine, dobutamine, milrinone, adrénaline).
  • Choisir la technique et les médicaments en fonction de leur stabilité hémodynamique :
    • substances sans effet inotrope négatif ;
    • induction : préférence pour étomidate et fentanyl ;
    • entretien : opiacé (fentanyl, sufentanil), isoflurane ou sevoflurane à ≤ 1 MAC, midazolam ou propofol en perfusion à faible dose ;
    • assurer l’anesthésie en auto-pilote pour pouvoir porter toute l’attention aux problèmes hémodynamiques et à la gestion des perfusions.
  • Monitoring: cathéter artériel mandatoire avant l’induction (test de tolérance à l’IPPV par une manœuvre de Valsalva) ; selon besoin, échocardiographie transoesophagienne, cathéter pulmonaire de Swan-Ganz.
  • Induction lente, dosages standards diminués de moitié.
  • Ventilation normobarique (Pit moy 6-10 cm H2O) ; hyperventilation si hypertension pulmonaire.
  • Correction immédiate de toute déviation hémodynamique en sous-corrigeant le paramètre :
    • viser PAM 70-75 mmHg ;
    • maintenir l’hémodynamique par des agents spécifiques (vasodilatateurs, vasoconstricteurs, agents inotropes) ; éviter de modifier la profondeur de l’anesthésie.
  • Si PAP élevée et dysfonction du VD : hyperventilation, dobutamine, milrinone, NO, prostaglandines, nitroglycérine.
  • Maintien de la normothermie.
  • Seuil de transfusion à Hb ≤ 100 g/L.
  • Correction des arythmies et de la désynchronisation AV (pace-maker).

 


Cardiomyopathie dilatative
Insuffisance ventriculaire congestive, en général gauche, avec cardiomégalie, dilatation du ventricule et abaissement de la fonction contractile (FE 15-25%) ; insuffisance mitrale d’accompagnement ; bas débit cardiaque, tachycardie fréquente.
Anesthésie :
- Eviter toute substance à effet inotrope négatif
- Monitorage invasif (cathéter artériel placé avant l’induction, ETO, cathéter Swan-Ganz)
- Induction lente (étomidate, fentanyl/sufentanil)
- IPPV bien tolérée si insuffisance systolique du VG
- Soutien inotrope (catécholamine à effet b) en général nécessaire

 

 


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