Cardiogramme
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Technique d’insertion et imagerie du MitraClip™

Implantation du MitraClip™

Idéalement, la réalisation d’une plastie mitrale percutanée devrait avoir lieu dans une salle d’intervention hybride, de manière à pouvoir convertir le geste à ciel fermé en opération à ciel ouvert en CEC si la situation venait à l’exiger. Des écrans répétiteurs offrent une vue permanente sur la fluoroscopie et l’échocardiographie. Ils permettent également d’afficher certaines vues de repérage prises en préopératoire (angio-IRM, angio-CT). De nouvelles techniques de fusion d’image (HeartNavigator™ Philips) offrent la posibilité de superposer et de synchroniser la reconstruction 3D de l’ETO, du CT-scan ou de l’IRM avec l’image radioscopique en temps réel fournie par l’arc-en-C [2,6]. La procédure se déroule en plusieurs temps (Figure 10.33).

  • L’accès à la valve mitrale se fait par voie trans-septale depuis une ponction veineuse fémorale avec un introducteur 24F ; celui-ci est introduit jusque dans l’OG, ce qui permet d’y mesurer la pression en cours d’intervention.
  • Ponction trans-septale ; le point de ponction est réalisé dans la portion médiane postérieure du septum, supérieurement par rapport à la fosse ovale; il doit être situé 3.5 – 4.0 cm au-dessus du plan de l’anneau mitral de manière à pouvoir bouger et orienter correctement le support du clip perpendiculairement au plan de la valve et à éviter de toucher les parois auriculaires (risque d’arythmies et de perforation).
  • Avancement du guide de stabilisation de l’introducteur trans-septal : il est dirigé dans une veine pulmonaire gauche ou dans le VG; on évite soigneusement l’appendice auriculaire gauche à cause du risque de perforation.
  • Avancement du clip et de son système de mise en place à travers l’introducteur et positionnement du système en face de la valve mitrale, à la verticale de son ouverture; le clip est orienté perpendiculairement à sa commissure (Figure 10.33C).
  • Orientation du clip perpendiculaire par rapport à la commissure contrôlé à l’ETO.
  • Franchissement de la valve mitrale à clip ouvert ; les deux bras du clip doivent rester perpendiculaires à la ligne de coaptation de la valve ; le clip est situé au milieu de la zone d’insuffisance ; les mouvements de la valve restent libres, preuve qu’aucun cordage n’est accroché par le système.
  • Accrochage des feuillets : le cathéter est retiré en douceur pour que le clip accroche l’extrémité des feuillets. Le clip est fermé partiellement pour permettre un contrôle échocardiographique ; à ce stade, il est possible de rouvrir le système et de recommencer la manœuvre.
  • Fermeture complète des bras du clip et fixation définitive des feuillets.
  • En cas de fuite résiduelle excessive, on peut ajouter un deuxième clip. Dans ce cas, le placement du premier clip sera effectué de manière à disposer l’insuffisance résiduelle d’un seul côté du clip.
  • Retrait du dispositif si les images de contrôle sont satisfaisantes et l’hémodynamique stable.
  • Il arrive que la perforation septale laisse un orifice significatif, équivalant à une CIA ; s’il existe une composante droite-gauche importante (désaturation artérielle) ou un risque de surcharge de volume pour le VD, la CIA est fermée immédiatement avec un système d’occlusion (Amplatzer™).
  • La durée de la procédure est en moyenne de 2-3.5 heures.
  • Les complications sont essentiellement une perforation cardiaque (tamponnade), une rupture de cordage, une déchirure de feuillet aggravant la régurgitation mitrale, une embolisation du clip ou un échec de positionnement de celui-ci. Le traitement de ces complications est chirurgical.

 

ETO pour MitraClip™

L’anesthésiste est directement impliqué dans la procédure parce que l’ETO est nécessaire tout au long de la manœuvre pour évaluer la valve, guider l’implantation et contrôler le résultat (Figures 10.35 et 10.36) [3,5,7]. Les vues bidimensionnelles (2D) et tridimensionnelles (3D) sont complémentaires et présentent chacune leur intérêt selon les phases de la procédure. Les vues 2D les plus utiles sont les vues rétrocardiaques 4 cavités 0-30°, bicavale 100°, long-axe 120° et court-axe de la base 40°. La représentation 3D zoom en temps réel est particulièrement adaptées à la vérification de l’orientation du clip par rapport à la commissure mitrale ; la représentation Live 3D est peu utilisée car elle ne permet la visualisation que d’une fine tranche de la valve. L’affichage simultané de deux plans bidimensionnels distincts (X-plane) permet d’éviter de changer l’orientation du capteur en cours de manœuvre et de profiter simultanément de la précision anatomique du 2D et de la reconstruction spatiale du 3D. Les prestations du 3D sont nettement supérieures à celles du 2D dans les phases suivantes : positionnement du clip dans les axes antéro-postérieur et médio-latéral au-dessus de la valve, ajustement du clip avec les bras perpendiculaires à la commissure mitrale, visualisation du clip fixé aux feuillets [1]. Le 3D permet de voir toute la longueur du cathéter dans l’OG et dans la mitrale, alors que le 2D ne réalise que des tomographies avec lesquelles on n’identifie le cathéter que lorsqu’il passe dans le plan de coupe. L’imagerie 3D Full volume est spécialement utile avec le Doppler couleur pour localiser de manière exacte l’origine du jet de l’IM, pour en déterminer la géométrie et pour évaluer les jets résiduels après l’intervention [4]. L’obtention de bonnes images 3D couleur est toutefois rendue difficile par la présence de troubles du rythme ou de fibrillation auriculaire. En effet, les images en Full-volume requièrent une reconstruction ne s’avèrant possible qu’en apnée et en présence d’un ryhme cardiaque parfaitement régulier. La reconstitution du jet dans l’espace est particulièrement pertinente pour les IM fonctionnelles dont la régurgitation reproduit la forme de la fente qui subsiste en systole entre les feuillets, alors que le jet des IM organiques est de géométrie approximativement circulaire. Par contre, le 2D offre une résolution spatiale bien supérieure. Il est plus performant que le 3D pour visualiser la déformation en tente (tenting) du septum interauriculaire lors de sa ponction, pour suivre l’accrochage des feuillets mitraux par le clip et pour identifier le point d’insertion de ce dernier sur les feuillets [1,3].

L’ETO surveille et oriente tout le déroulement de la procédure [3,5]. D’une manière générale, l’échocardiographie doit être en phase avec les besoins de l’opérateur, non avec ceux de l’anesthésiste. Il est important d’éviter les changements de plan inutiles et d’adapter l’imagerie aux nécessités spécifiques de l’intervention.

  • Contrôle de la situation anatomique pour vérifier que les critères de succès soient remplis :
    o IM centrale (A2-P2), d’origine non-rhumatismale ;
    o Surface d’ouverture de la valve d’au-moins 4 cm2 ;
    o Hauteur de coaptation > 2 mm ;
    o Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau ≤ 11 mm (tenting height) ;
    o En cas de prolapsus, l’écart entre les feuillets (flail gap) doit être < 10 mm et la largeur du prolapsus (flail width) < 15 mm ;
    o Longueur du feuillet postérieur > 10 mm ;
    o Bords libres souples et non-calcifiés à l’endroit de pose du clip.
  • Ponction trans-septale : l’ETO identifie le cathéter de ponction par le sommet de la déformation en tente du septum membraneux dans la portion médiane supéro-postérieure du septum, 3.5 – 4.0 cm au-dessus du plan de l’anneau mitral (Figure 10.35A et 10.37A). Ce repérage est aisé dans les vues combinées 4-cavités 0-20° (position en hauteur), bi-cavale 80-100° (position dans l’axe cranio-caudal), et court-axe de la base 40° (position dans l’axe antéro-postérieur), ou en vues simultanées 60° et 100° en X-plane 3D.
  • Avancement du guide de stabilisation de l’introducteur trans-septal : contrôle de son passage dans une veine pulmonaire gauche ou dans le VG, et non dans l’appendice auriculaire gauche.
  • Avancement du clip et de son système de mise en place à travers l’introducteur : contrôle dans les plans orthogonaux de la valve mitrale, en vues bicommissurale (60°) ou long-axe (120°), et simultanément en vue basale court-axe (X-plane 3D) ; le cathéter surplombe la valve mitrale perpendiculaire à son plan (Figure 10.37B).
  • Positionnement du système en face de la valve mitrale, à la verticale de son ouverture; le clip est orienté perpendiculairement à la commissure mitrale (Figure 10.36A).
  • Franchissement de la valve mitrale : avancement du clip juste en amont de l’orifice de régurgitation, au centre du PISA, selon un trajet coaxial au flux mitral. Contrôle en vue 4-cavités (0°), bicommissurale (60°), long-axe (120°), 3D full volume, avec et sans Doppler couleur .
  • Contrôle de position du clip avant accrochage : le clip est maintenant en dessous de la valve mitrale, sur son versant ventriculaire ; il est ouvert : ses deux bras doivent être perpendiculaires à la ligne de coaptation de la valve, il est situé au milieu de la valve, dont les mouvements restent libres . Seule l’image radiologique permet de visualiser correctement les 2 bras du clip et leur ouverture-fermeture.
  • Accrochage des feuillets : le cathéter est retiré en douceur pour que le clip accroche l’extrémité des feuillets, ce qui exerce une tension sur les cordages ; les éléments de fixation sont abaissés sur les feuillets. Le clip est fermé partiellement pour permettre un contrôle échocardiographique, puis on procède à la fermeture complète des bras et à l’accrochage définitif des feuillets. Contrôle de la mise en place sur les deux feuillets en vues 4-cavités 0-20° et long-axe 120° (2D), ou en vues simultanées 40-60° et 120° (3D X-plane). La précision de l’imagerie 2D est essentielle pendant cette phase parce que la résolution du 3D est insuffisante pour visualiser la finesse de l’extrémité des feuillets mitraux. Comme complément d’information, on utilise essentiellement le 3D Zoom ; le 3D Full volume est surtout utile pour le le Doppler couleur, car la résolution est trop basse en 3D Zoom . Si l’un des feuillets est mal accroché, le clip bouge avec l’autre feuillet. Le clip peut être ré-ouvert et repositionné si nécessaire.
  • Contrôle immédiat : stabilité du clip, présence de fuite(s) résiduelle(s), mouvement des feuillets, planimétrie du double orifice en court-axe transgastrique ou en 3D full volume (addition des 2 surfaces d’ouverture ≥ 2.5 cm2 ), gradient diastolique (∆Pmax ≤ 5 mmHg) identique à travers chaque orifice) (Figure 10.36B), L’importance de l’IM résiduelle doit être évaluée dans des conditions hémodynamiques normales ; il est souvent nécessaire d’administrer un vasopresseur (phényléphrine, noradrénaline) pour réaliser un test adéquat.
  • Une fuite résiduelle de degré > 2/4 est considérée comme excessive; le cas échéant, on peut ajouter un deuxième clip à côté du premier. Il faut contrôler au préalable qu’il existe suffisamment de tissu mitral libre pour éviter que ce clip supplémentaire ne sténose l’orifice diastolique.
  • Il arrive que la perforation septale laisse un orifice significatif, équivalant à une CIA, mis en évidence par le flux couleur à prédominance gauche-droite.

 

Technique du MitraClip™
L’accès est une ponction percutanée de la veine fémorale. Le cathéter est introduit dans l’OG par perforation trans-septale depuis l’OD. Le clip est positionné perpendiculairement à la commissure mitrale en son milieu, puis il est descendu dans le VG. En le retirant, le clip ouvert accroche les 2 feuillets mitraux et les pince (fermeture) au niveau de A2-P2. En cas de fuite résiduelle, on peut réitérer la procédure avec un deuxième clip. La durée de l’intervention est d’environ 3 heures.

L’ETO (2D et 3D) est nécessaire pour guider l’intervention dans ses différentes phases :
- Vérification des critères anatomiques de faisabilité
- Ponction trans-septale (vues 2D court-axe de la base 40° et bicave 100°, idem en X-plane)
- Positionnement du clip en amont puis en aval de la valve mitrale (3D Zoom)
- Accrochage des feuillets (vues 2D 4-cavités 20-40° et long-axe 120°), fermeture du clip
- Contrôle immédiat de la position du clip (3D zoom ou couleur full volume), évaluation de
l’IM résiduelle
- Evaluation d’une éventuelle CIA secondaire à la ponction trans-septale avec shunt D-G

 

La suite...

Références

1 ALTIOK E, BECKER M, HAMADA S, et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to-edge repair of the mitral valve using real-time 3D transesophageal echocardiography. Clin Res Cardiol 2011; 100:675-81
2 DELGADO V, KAPADIA S, MARSAN NA, et al. Multimodality imaging before, during, and after percutaneous mitral valve repair. Heart 2011; 97:1704-14
3 FALETRA FF, PEDRAZZINI G, PASOTTI E, et al. 3D TEE during catheter-based interventions. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag 2014; 7:292-308
4 GAEMPERLI O, MOCCETTI M, SURDER D, et al. Acute hemodynamic changes after percutaneous mitral valve repair: relation to mid-term outcomes. Heart 2012; 98:126-32
5 GUARRACINO F, BALDASSARRI R, FERRO B, et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip™ procedure. Anesth Analg 2014; 118:1188-96
6 KLIGER C, JELNIN V, SHARMA S, et al. CT angiography-fluoroscopy fusion imaging for percutaneous transapical access. J Am Coll Cardiol Imag 2014; 7:169-77
7 ZAMORANO JL, BADANO LP, BRUCE C, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J 2011; 32:2189-214