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Indications et résultats du MitraClip™

Types d’insuffisance mitrale

La prévalence moyenne de l’insuffisance mitrale (IM) dans les pays industrialisés est d’environ 2%, grimpant à près de 10% au-delà de 75 ans [1]. La réparation chirurgicale s’adresse essentiellement à deux types de pathologie mitrale : les lésions structurelles et les insuffisances secondaires (Figure 10.31).

  • Lésions structurelles : dégénérescence myxoïde des feuillets et/ou des cordages, maladie de Barlow, prolapsus, calcification de l’anneau, lésions rhumatismales (RAA).
  • Insuffisance secondaire : dilatation ou ischémie ventriculaire entraînant une traction excessive sur les cordages et maintenant tout ou partie des feuillets en-dessous de leur point de coaptation en systole ; la dilatation peut également porter sur l’anneau mitral. Les feuillets eux-mêmes sont normaux. Cette pathologie est plus fréquente que les lésions structurelles, particulièrement à partir d’un certain âge.

Cette différentiation ne recoupe pas exactement la classification de Carpentier en trois types (voir Figure 26.10) :

  • Type I : IM fonctionnelle, feuillets normaux mais dilatation ou calcification de l’anneau, dilatation de l’OG, perforation endocarditique ;
  • Type II : excès de tissu valvulaire (prolapsus, dégénérescence) avec recul du point de coaptation ou basculement de feuillet(s) dans l’OG ;
  • Type III : restriction des feuillets. Type IIIa : restriction systolo-diastolique (RAA). Type IIIb : restriction systolique par traction excessive sur les cordages à cause de la dilatation ventriculaire (symétrique) ou par l’ischémie d’une zone papillaire (asymétrique). Le type IIIb est le plus fréquemment impliqué dans les IM secondaires.

L’IM est quantifiée en mineure, modérée ou sévère selon les recommandations actuelles [12,17], mais en échocardiographie on utilise volontiers une échelle de 4 degrés. Les critères pour une IM sévère sont un orifice de régurgitation > 0.3 cm2 et un volume régurgité > 30 mL dans les IM secondaires, ou un orifice de régurgitation > 0.4 cm2 et un volume régurgité > 50 mL dans les IM structurelles (Tableau 10.6). La chirurgie est recommandée chez les patients symptomatiques avec une IM sévère, et chez les patients asymptomatiques avec une IM sévère et une dysfonction ou une dilatation du VG.

La correction interventionnelle de l’IM est clairement bénéfique en termes de symptomatologie clinique et de survie dans les lésions structurelles de la valve. Dans les IM secondaires, par contre, la situation est différente. Bien qu’elle améliore la symptomatologie clinique et interrompe le cercle vicieux entre la surcharge de volume et la dilatation ventriculaire, la correction chirurgicale n’apporte pas de gain significatif en terme de mortalité [1]. D’autre part, le taux de récidive de l’IM secondaire après plastie est de 25% à 1 an et 70% à 5 ans [10], alors que celui des IM structurelles n’est que de 15% à 15 ans [3]. Dans la chirurgie à cœur ouvert en CEC, la plastie mitrale (PVM) présente plusieurs avantages par rapport au remplacement valvulaire mitral (RVM) : conservation de l’appareil sous-valvulaire, préservation de la fonction du VG, absence d’anticoagulation. Ainsi, la mortalité postopératoire du RVM est plus du double de celle de la PVM (OR 2.24) [14]. Mais les résultats sont différents selon que l’IM est structurelle ou secondaire. La mortalité du RVM est de 2-5% dans les IM structurelles, mais de 5-10% dans les IM secondaires ; elle augmente jusqu’à 17% chez les octogénaires [13]. A long terme, la mortalité est diminuée de moitié (OR 0.42) avec la PVM dans les IM structurelles, mais non dans les IM secondaires où PVM et RVM font jeu égal [7,14]. Une intervention peu invasive à faible morbi-mortalité est donc bienvenue dans ce contexte où la chirurgie est grevée d’une survie réduite dans les groupes à haut risque, et où le risque opératoire moins élevé de la PVM se paie d’un risque de récidive plus important.

 

Indications et résultats du MitraClip™

La plastie mitrale percutanée avec la technique de MitraClip™ (Abbott Laboratories) consiste à suturer bout-à-bout l’extrémité distale des deux feuillets mitraux par un clip introduit par voie veineuse fémorale et par accès trans-septal à l’OG. Le système s’inspire de la technique d’Alfieri, dans laquelle l’ouverture mitrale est transformée en deux demi-orifices par des points de suture reliant entre eux A2 et P2 (edge-to-edge repair) (Figures 10.32 et 10.36B). Le clip possède deux bras en alliage chrome-cobalt de 8 mm de longueur recouverts de tissu polyester, et deux bras secondaires ou éléments de préhension ; ces derniers permettent d’immobiliser les feuillets au moment de leur accrochage. Le système peut s’ouvrir et se fermer lorsqu’il est monté sur son guide (Figure 10.33) [5]. Le rapprochement de la partie médiane des deux feuillets permet ainsi de diminuer l’insuffisance mitrale en systole. La cicatrisation autour du clip forme un pont tissulaire résistant entre les deux feuillets [6]. Cette technique est réservée préférentiellement aux situations où la régurgitation est causée par un défaut de coaptation de la région médiane des feuillets (A2-P2) chez des patients symptomatiques à très haut risque opératoire :

  • Prolapsus localisé de P2 ou de A2 ;
  • IM fonctionnelle sur dilatation du VG (insuffisance ventriculaire) ou sur akinésie pariétale (ischémie) ;
  • Patients âgés ou débilités dont la mortalité prévisible lors d’une PVM en CEC dépasse 15-20% et dont l’espérance de vie est raisonnable.

En gagnant de l’expérience, on a également étendu les indications à des lésions plus excentriques et à des malades souffrant de comorbidités plus sévères.

Pour obtenir de bons résultats, certaines conditions doivent être remplies ; elles sont bien définissables à l’ETO (Figure 10.34 et Figure 11.60) [2,19].

  • IM centrale, d’origine non rhumatismale ni endocarditique ;
  • Surface d’ouverture de la valve d’au-moins 4 cm2;
  • Hauteur de coaptation > 2 mm ;
  • Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau ≤ 11 mm (tenting height) ;
  • En cas de prolapsus, l’écart entre les feuillets (flail gap) doit être < 10 mm et la largeur du prolapsus (flail width) < 15 mm ;
  • Longueur du feuillet postérieur > 10 mm ;
  • Bords libres des feuillets souples et non-calcifiés à l’endroit de pose du clip.

L’IM très décentrée, les lésions proches des commissures, l’écart de > 10 mm, la rupture de cordage, la fibrose étendue des feuillets et les calcifications de l’anneau mitral sont des situations dans lesquelles le MitraClip™ a peu de chance d’être efficace. Elles sont habituellement considérées comme des contre-indications à la technique.

Les premiers résultats sur les IM principalement structurelles donnaient un taux de succès immédiat de l’ordre de 75% et un taux de réintervention sur la valve pour IM résiduelle plus élevé qu’après correction chirurgicale (25% versus 5.5%), mais une survie à 4 ans identique (83% après plastie percutanée et 82% après plastie chirurgicale) [5]. Par la suite, l’extension aux IM fonctionnelles chez des malades âgés ou polymorbides dont la mortalité chirurgicale est > 15% a permis d’améliorer la survie à 1 an : 76-89% pour la plastie percutanée versus 50-55% pour la plastie chirurgicale [9,16,18] ; dans cette catégorie à haut risque, le taux de complications cardiovasculaires et de transfusion est nettement plus faible que lors de plastie chirurgicale : 15% versus 55% [8,18]. Actuellement, près de 30’000 patients ont été traités par MitraClip™. Les centres qui en sont coutumiers ont dépassé leur courbe d’apprentissage et affichent désormais des résultats très satisfaisants. Le taux de réussite technique (diminution de l’IM de ≥ 2 degrés) franchit la barre des 95%, la mortalité à 1 mois oscille entre 0% et 7.8%, et la survie à 1 an se situe entre 75% et 90% [6,9,11,16].

Même si elle n’offre pas la même qualité de correction que la plastie à ciel ouvert, cette technique percutanée permet une réduction de l’IM de l’ordre de 2 à 3 degrés (sur 4) avec un faible risque opératoire, chez des malades lourdement compromis dont la mortalité chirurgicale serait > 20% [19]. Elle est donc particulièrement indiquée chez les patients à haut risque souffrant d’IM fonctionnelle symptomatique sur dilatation du VG ou d’IM sur prolapsus central des feuillets (A2 ou P2) [4]. Elle est également bien adaptée à la sénescence, où le problème est moins de gagner en longévité que d’améliorer la qualité de vie, et où le risque opératoire en CEC est excessif par rapport au bénéfice de la plastie chirurgicale à long terme [15]. Les recommandations européennes la considèrent comme adéquate chez les patients symptomatiques souffrant d’IM sévère primaire ou secondaire malgré un traitement médical optimal, qui sont considérés à trop haut risque pour la chirurgie et qui ont une espérance de vie d’au moins 1 an (classe IIb, degré d’évidence C) [12,17]. Bien qu’elle soit moins invasive que la chirurgie à cœur ouvert, la plastie percutanée n’est pas moins onéreuse, vu le coût du matériel d’implantation (environ 35’000 €). Du point de vue financier, le gain porte plutôt sur le raccourcissement de la durée d’hospitalisation et sur la diminution du taux de complications postopératoires.

 

Plastie mitrale percutanée par MitraClip™
La technique consiste à suturer bout-à-bout par un clip la partie centrale des feuillets antérieur et postérieur (A2 et P2) de la valve mitrale. Le clip est introduit par voie fémorale et trans-septale (technique percutanée). Ce système s’adresse aux patients dont la mortalité opératoire en CEC serait > 20%. Certaines conditions doivent être remplies pour garantir de bons résultats :
- IM centrale non-rhumatismale ni endocarditique, feuillets souples
- S mitrale > 4 cm2
- Prolapsus : largeur < 15 mm, écart entre feuillets < 10 mm,
- IM fonctionnelle : coaptation sur ≥ 2 mm, distance coaptation – plan de l’anneau < 11 mm
Le taux de succès immédiat est 75-95% et la survie à 1 an 75-90%. Le risque de récidive est plus élevé qu’après PVM (25% vs 5%), mais le taux de complications plus faible (15% vs 55%).

La suite...

 

 

Références

1 ASGAR AW, MACK MJ, STONE GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure. Pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations, J Am Coll Cardiol 2015; 65:1231-48
2 BEIGEL R, WUNDERLICH NC, KAR S, SIEGEL RJ. The evolution of percutaneous mitral valve repair therapy. Lessons learned and implications for patient selection. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2688-700
3 DAVID TE. Outcomes of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007;19:116-20
4 FELDMAN T, CILINGIROGLU M. Percutaneous leaflet repair and annuloplasty for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2011; 57:529-37
5 FELDMAN T, FOSTER E, GLOWER DG, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395-406
6 FELDMAN T, YOUNG A. Percutaneous approaches to valve repair for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2057-68
7 GOLDSTEIN D, MOSKOWITZ AJ, GELIJNS AC, et al. Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2016; 374-344-53
8 HERRMANN HC, MAISANO F. Transcatheter therapy of mitral regurgitation. Circulation 2014; 130:1712-22
9 MAISANO F, FRANZEN O, BALDUS S; et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and one-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, non-randomised post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1052-61
10 MILANO CA, DANESHMAND MA, RANKIN JS, et al. Survival prognosis and surgical management of ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2008; 86:735-44
11 MUNKHOLM-LARSEN S, WAN B, TIAN DH, et al. A systematic review on the safety and efficacy of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair with MitraClip system for high surgical risk candidates. Heart 2014; 100:473-8
12 NISHIMURA RA, OTTO CM, SORAJJA P, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57-185
13 NOWICKI ER, BIRKMEYER NJ, WEINTRAUB RW, et al. Multivariable prediction of in-hospital mortality associated with aortic and mitral valve surgery in Northern New England. Ann Thorac Surg 2004; 77:1966-77
14 SHUHAIBER J, ANDERSON RJ. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:267-75
15 TARAMASSO M, GAEMPERLI O, MAISANO F. Treatment of degenerative mitral regurgitation in elderly patients. Nature Rev Cardiol 2015; 12:177-83
16 TARAMASSO M, MAISANO F, DENTI P, et al. Percutaneous edge-to-edge repair in high-risk and elderly patients with degenerative mitral regurgitation: midterm outcomes in a single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148:2743-50
17 VAHANIAN A, ALFIERI O, ANDREOTTI F, et al. Guidelines in the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:2451-96
18 WHITLOW PL, FELDMAN T, PEDERSEN WR, et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II high risk study. J Am Coll Cardiol 2012; 59:130-9
19 ZAMORANO JL, BADANO LP, BRUCE C, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J 2011; 32:2189-214