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Autres interventions valvulaires sans CEC

L’imagination débordante des ingénieurs et des cliniciens produit constamment de nouvelles technologies qui visent à réaliser de manière non-invasive ce qu’accomplit la chirurgie à ciel ouvert et à cœur arrêté. Nous ne mentionnons ici que quelques-unes de ces innovations, pour la plupart encore au stade de prototype, mais dont le marché est en pleine expansion.

 

PVM transapicale

Par voie transapicale, on peut introduire des cordages artificiels suturés au bord externe du feuillet prolabant et fixés à l’apex du VG ; leur tension est réglée de manière à faire disparaître la fuite mitrale à l’ETO (NeoChord™) [3]. Le système V-Chordal™ s’implante par voie trans-septale dans la tête du muscle papillaire ; il évite ainsi de devoir procéder à une incision transapicale par thoracotomie [6]. Le MitraSpacer™ est un système d’occlusion partiel de la valve mitrale qui flotte entre les deux feuillets et qui est ancré à l’apex du VG ; il offre un appui central aux feuillets pour assurer leur occlusion en systole [6]. MitraAssist Medical Ltd développe une espèce de feuillet postérieur artificiel implantable de manière non-invasive, qui sert de butée au feuillet antérieur pour assurer l’occlusion de la valve en systole [6].

 

RVM percutané/transapical

Le succès du TAVI a poussé à transposer la technique d’implantation par cathétérisme à la valve mitrale, mais les problèmes sont plus importants dans cette localisation : largeur de la valve, non-circularité de l’anneau, danger d’obstruction de la chambre de chasse, nécessité de conserver l’appareil sous-valvulaire, risque plus important des fuites paravalvulaires résiduelles (hémolyse) [6]. Les premiers essais se sont portés sur l’implantation de prothèses aortiques dilatées au ballon à l’intérieur de bioprothèses mitrales dégénérées (voir valve-in-valve). Plusieurs modèles de bioprothèses sont actuellement disponibles pour la mise en place sur une valve mitrale native (Figure 10.40).

  • CardiaQ™ : bioprothèse en péricarde bovin montée sur une armature auto-expansible, ancrée par des crochets et placée en position supra-annulaire dans l’OG ;
  • Tiara™ : bioprothèse en péricarde bovin dont la forme en «D» reproduit celle de l’anneau mitral et évide l’obstruction de la CCVG ;
  • Endovalve™ : bioprothèse stentless dont l’armature en nitinol s’agrippe à l’anneau mitral en fonction de sa forme et de sa taille ;
  • Fortis™, Lutter Tendyne™ : bioprothèses en péricarde bovin implantées par voie trans-apicale.

 

«Valve-in-valve»

La dégénérescence des bioprothèses valvulaires chirurgicales (20-30% à 10 ans) oblige souvent à les remplacer ; cette réopération est grevée d’une mortalité de 5 à 23% [9]. Pour diminuer ce risque, il est possible d’utiliser la même technique que le TAVI en plaçant une nouvelle prothèse à l’intérieur de la première (technique valve-in-valve). On peut aussi corriger une plastie mitrale défaillante de la même manière (technique valve-in-ring), mais la forme en «D» de l’anneau prothétique complique la congruence d’une nouvelle valve qui est circulaire. La taille de la néo-prothèse est choisie en fonction du diamètre interne de l’ancienne prothèse. Malheureusement, il est souvent difficile de connaître cette mesure avec exactitude parce que les fabriquants n’utilisent pas tous le même codage dans la taille des valves qu’ils produisent. Il n’existe d’ailleurs aucune standardisation à ce sujet (les références 1 et 4 donnent les valeurs mesurées du diamètre des principales bioprothèses sur le marché). D’autre part, des calcifications ou un pannus peuvent réduire l’ouverture de la prothèse dégénérée et compliquer la pose de la nouvelle. Habituellement, la valve choisie est surdimensionnée de 10% par rapport au diamètre interne de l’ancienne [4]. L’apport de l’ETO est essentiel pour l’examen de l’ancienne prothèse (destruction de feuillet, présence d’endocardite, de pannus, de thrombus ou de fuite paravalvulaire), pour le positionnement de la nouvelle et pour son évaluation post-implantation. Une fuite paravalvulaire autour de la prothèse primitive a peu de chance d’être améliorée par l’implantation d’une nouvelle valve [4].

Pour la valve aortique, la voie transapicale sous anesthésie générale est choisie dans 40% des cas ; elle facilite le passage à travers une prothèse sténosée [4]. L’imagerie ETO tridimensionnelle offre la possibilité de mesurer le diamètre interne de l’ancienne valve, de localiser les ostia coronariens et de vérifier la présence d’un pannus ou d’une éventuelle fuite paravalvulaire. Le risque d’occlusion coronaire est deux fois plus élevé que dans le TAVI primaire [2]. La deuxième prothèse, le plus souvent SAPIEN™ ou Melody™, rarement CoreValve™, est positionnée de manière à ce que sa partie non-recouverte soit en position supra-annulaire en amont de la première. A l’image, l’anneau de la néo-valve est environ 5 mm en-dessous de celui de l’ancienne prothèse [9]. La dilatation de la valve au ballon se fait sous la protection d’un pacing ventriculaire rapide (180-220 batt/min). Le taux de malpositionnement est de 12%, la mortalité de 8%, le risque d’obstruction coronaire de 2% et celui d’ictus de 1.4% [9]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 9-23 mmHg (moyenne 15 mmHg), ce qui est plus élevé que lors de l’intervention primitive ; de ce fait, le taux de non-appariement entre la prothèse et l’aorte du patient (prosthesis-patient mismatch) est de 32%. Le taux de fuite paravalvulaire, par contre, est bas (4%) [4,7].

Pour la valve mitrale, la voie d’abord préférentielle est la voie transapicale sous anesthésie générale. Les deux valves les plus souvent implantées sont les valves SAPIEN XT™ et Melody™. Le taux de succès est de 94%, la mortalité de 8%, le risque d’obstruction de la CCVG de 8% et celui d’ictus de 2.5% [9]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 6.3 mmHg. Une anticoagulation permanente est requise car le risque de thrombose est significatif.

 

Conduit apico-aortique

Dans certaines circonstances où un RVA est requis mais les options chirurgicales et non-invasives exclues, on désire malgré tout éviter une CEC, un clampage aortique et une dissection intrapéricardique :

  • Reprise après de multiples opérations cardiaques ;
  • Athéromatose étendue de l’aorte ascendante, aorte porcelaine ;
  • Comorbidités contre-indiquant une CEC (cirrhose hépatique, pathologie de la coagulation) ;
  • Pathologie contre-indiquant une implantation aortique trans-cathéter (TAVI).

En cas de sténose aortique serrée, il est possible de court-circuiter la racine aortique sans toucher à la valve au moyen d’un tube en Dacron muni d’une prothèse valvulaire ; ce tube est implanté d’un côté dans l’apex du VG (comme une canule d’assistance ventriculaire gauche) et anastomosé de l’autre en termino-latéral sur l’aorte descendante. En systole, le volume sanguin du VG est éjecté essentiellement dans le conduit. Le flux de ce dernier vascularise la crosse aortique a retro, ce qui peut provoquer une zone de stase au niveau de la rencontre de ce flux avec celui éjecté à travers la valve aortique native. Dans l’aorte distale, le flux est normal. L’opération se pratique par thoracotomie gauche sans CEC.

En l’absence de CEC, l’anesthésie générale peut être combinée à une analgésie péridurale thoracique haute, d’autant plus indiquée que la thoracotomie est une voie d’abord douloureuse. Si la péridurale n’est pas réalisable, on peut procéder à des blocs paravertébraux ou à des blocs intercostaux.

La technique d’anesthésie comporte quelques particularités [8].

  • Installation en décubitus latéral droit, bras gauche au zénith, bassin incliné à 45° pour permettre une canulation fémorale si nécessaire ;
  • Patches de défibrillateur externe ;
  • Tube endotrachéal à 2-lumières (tube endobronchique gauche) et ventilation mono-pulmonaire ;
  • Monitorage : cathéter artériel, voie veineuse centrale et/ou cathéter pulmonaire de Swan-Ganz, échocardiographie transoesophagienne ;
  • Respect d’une normothermie rigoureuse (36-37° C) permettant une extubation rapide ;
  • Anticoagulation par héparine pour un ACT 150-250 secondes ;
  • Position de Trendelenburg pendant la canulation apicale du VG pour limiter le risque d’embolie gazeuse ceérébrale ;
  • Deux épisodes d’hypotension artérielle contrôlée (PAsyst < 80 mmHg) pendant la canulation apicale et pendant le clampage latéral de l’aorte descendante (bolus de phentolamine, éventuellement pacing ventriculaire rapide).

La mise en place de la canule apicale rigide s’accompagne de modifications électrocardiographiques (élévation du segment ST) et d’arythmies ventriculaires, en général contrôlées par de l’amiodarone ou de la lidocaïne. L’administration prophylactique de magnésium peut être utile. La réexpansion pulmonaire en fin d’intervention doit être soigneuse mais doit éviter de déplacer ou de couder le conduit avec des manœuvres excessives. L’amélioration hémodynamique n’est pas immédiate ; un soutien inotrope est nécessaire dans le postopératoire.

L’ETO est très utile pour exclure une contre-indication à la technique, comme un thrombus apical du VG, un anévrysme ventriculaire, une insuffisance aortique ou des plaques athéromatoses de l’aorte descendante. En peropératoire, l’ETO est un monitorage précieux de la fonction ventriculaire, de la volémie et de l’ischémie myocardique. Il est de plus nécessaire pour la surveillance du système mis en place.

  • Positionnement correct de la canule apicale, dirigée vers le centre de la cavité ventriculaire et non vers le septum ;
  • Intégrité de l’appareil sous-valvulaire mitral, développement d’une IM nouvelle ou modification de l’importance d’une IM pré-existante ;
  • En cas d’IM, détection du mécanisme : gêne mécanique, ischémie, dilatation du VG ;
  • Dissection de l’aorte descendante ;
  • Embolisation gazeuse, air résiduel dans le VG, contrôle du débullage ;
  • Mise en évidence du flux dans le conduit au Doppler couleur et spectral ;
    • Flux dans la canule apicale, qui s’éloigne du capteur oesophagien en vues rétrocardiaques (0°, 90° et 20°) ;
    • Comme le conduit entre perpendiculairement dans l’aorte descendante, son flux est dirigé vers le capteur au niveau de son anastomose (vues 0° et 90° de l’aorte descendante) ;
  • Documentation d’une éventuelle zone de stase dans la crosse au niveau de la rencontre entre le flux rétrograde du conduit et le flux antérograde de l’éjection à travers la valve aortique.

 

Interventions hybrides

Il s’agit d’interventions qui combinent la chirurgie à cœur ouvert en CEC et des techniques inspirées de la technologie percutanée. Par exemple, au lieu de placer un anneau souple ou rigide mais statique lors d’une plastie chirurgicale de la valve mitrale, on peut implanter un anneau dynamique (enCor Dynaplasty™, CardinalRing™) qui contient un système de tenseur interne permettant de cintrer l’anneau à souhait. Cet ajustement se fait après la sortie de pompe, ou même dans les mois postopératoires par un accès percutané à demeure [6].

 

Autres interventions valvulaires sans CEC

Plastie mitrale transapicale : cordages artificiels, ballon-appui pour les feuillets mitraux, feuillet postérieur artificiel.
Remplacament mitral percutané/transapical par des bioprothèses analogues à celles du TAVI mais dimensionnées pour la valve mitrale.
Procédure valve-in-valve (voie transapicale) : implantation d’une prothèse transcutanée à l’intérieur d’une bioprothèse dégénérée (position aortique ou mitrale).
Conduit apico-aortique : court-circuit de la voie d’éjection du VG par un conduit en Dacron muni d’une prothèse valvulaire reliant l’apex du VG à l’aorte descendante. Au lieu de passer par la valve aortique sévèrement sténosée, le volume systolique est éjecté dans l’aorte en direction céphalique de manière rétrograde et en direction caudale de manière antérograde.

 

 

Références

1 BAPAT VN, ATTIA R, THOMAS M. Effect of valve design on the stent internal diameter of a bioprosthetic valve. J Am Coll Cardiol Interv 2014; 7:115-27
2 DVIR D, LEIPSIC J, BLANKE P, et al. Coronary obstruction in transcatheter aortic valve-in-valve implantation: preprocedural evaluation, device selecion, protection, and treatment. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8:e002079
3 FELDMAN T, YOUNG A. Percutaneous approaches to valve repair for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2057-68
4 GURVITCH R, CHEUNG A, YE J, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed surgical bioprosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2196-209
5 HATTLER B, MESSENGER JC, SHROYER L, et al. Off-pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial and saphenous vein graft patency and less effective revascularisation. Results from the Veteran Affairs randomized on/off bypass (ROOBY) trial. Circulation 2012; 125:2827-35
6 HERRMANN HC, MAISANO F. Transcatheter therapy of mitral regurgitation. Circulation 2014; 130:1712-22
7 HOLMES DR, MACK MJ, KAUL S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1200-54
8 ODONKOR P, STANSBURY LG, GAMMIE JS, et al. Anesthetic management of patients undergoing aortic valve bypass (api-aortic conduit) surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:148-60
9 PARADIS JM, DEL TRIGO M, PURI R, et al. Transcatheter valve-in-valve and valve-in-ring for treating aortic and mitral surgical prosthetic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2019-37