Cardiogramme
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Pontages aorto-coronariens à coeur battant (OPCAB)

Le pontage aorto-coronarien (PAC) est l'opération cardiaque la plus fréquemment pratiquée dans les pays occidentaux, bien que les interventions coronariennes percutanées (PCI) avec pose de stent en aient réduit la portée. Depuis une vingtaine d’années, un intérêt considérable s'est manifesté en chirurgie pour le pontage aorto-coronarien à coeur battant (Off-pump coronary artery bypass ou OPCAB), dans l’espoir de diminuer la morbidité liée à la CEC et d’offrir une opération simplifiée face à la concurrence de la cardiologie. L’intérêt de l’OPCAB est d’éviter l’arrêt par cardioplégie, la canulation de l’aorte ascendante, l’héparinisation complète et le contact du sang avec des surfaces étrangères. En diminuant les coûts et en raccourcissant le séjour hospitalier, la revascularisation à coeur battant pourrait offrir de meilleurs résultats à long terme que la PCI tout en étant moins invasive que les PAC conventionnels [7]. Cette technique, imaginée et pratiquée en 1964 déjà par V. Kolesov (1904-1992) à Leningrad [6], a été régulièrement pratiquée pendant 30 ans dans des pays n’ayant pas eu un accès facile aux technologies extracorporelles (Argentine, Brésil, Inde, Turquie). Le pontage à coeur battant s'est développé selon deux axes différents.

  • Une petite thoracotomie antérieure gauche permet une intervention isolée sur l'IVA (Minimally invasive direct access coronary artery bypass ou MIDCAB) ; cette pratique n'autorise que l'anastomose d'un seul vaisseau, est techniquement difficile, et donne des résultats suboptimaux [8].
  • L'introduction de techniques sophistiquées d'exposition et de stabilisation a permis de revasculariser les trois vaisseaux coronariens par une sternotomie médiane classique sans l'appui d'une CEC, avec prélèvement d’une ou des deux artères mammaires internes [1,2,5].

Après une période d'enthousiasme, l’opinion chirurgicale reste divisée sur la pratique de l’OPCAB : certains centres y sont réticents, alors que d’autres ont quasiment abandonné la CEC pour la chirurgie coronarienne [3,4]. En Europe et en Amérique du Nord, la proportion moyenne de pontages réalisés à coeur battant est de 15-20% du nombre total de PAC, mais en Asie et en Amérique du Sud, elle dépasse 60% [9]. Dans ce chapitre, on entend par cœur battant les opérations réalisées sans CEC, sachant que de nombreux centres pratiquent les PAC sans cardioplégie et sans arrêt cardiaque mais avec le soutien d’une CEC.

 

Références

1 BERGSLAND J, KARAMANOUKIAN HL, SOLTOSKI PR, SALERNO TA. "Single suture" for circumflex exposure in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1428-30
2 BORST C, JANSEN EW, TULLEKEN CA, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass and without interruption of native coronary flow using a novel anastomosis site restraining device ("Octopus"). J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1356-64
3 FLOYD T, FLEISHER LA. Off-pump coronary artery bypass and the hypothesis from which it grew: Is it yet to be tested ? What are the downsides of the lingering questions ? Anesthesiology 2005; 102:3-5
4 HANNAN EL, WU C, SMITH CR, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery. Differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation 2007; 116:1145-52
5 JANSEN EW, BORST C, LAHPOR JR, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the octopus method: results in the first one hundred patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 60-7
6 KOLESOV VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54: 535-44
7 SERRUYS PW, MOICE MC, KAPPETEIN AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:961-72
8 STANBRIDGE RD, HADJINIKOLAOU LK. Technical adjuncts in beating heart surgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 Suppl 2: S24-33
9 TAGGART DP, ALTMAN DG. Off-pump vs. on-pump CABG: are we any closer to a resolution? Eur Heart J 2012; 33:1181-3


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