Cardiogramme
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Le MIDCAB

Le MIDCAB (Minimally invasive direct access coronary artery bypass) est une technique qui permet un pontage mammaire sur l’IVA à coeur battant par une petite thoracotomie antérieure gauche dans le 5ème espace intercostal. Pour l’anesthésie, cette technique a plusieurs implications [1] :

  • L’accès chirurgical est facilité si le poumon gauche n’est pas ventilé ; il est donc pratique d’utiliser un tube endotrachéal à deux lumières ; à défaut, on peut ventiler avec un petit volume courant et une haute fréquence pour limiter l’expansion pulmonaire ;
  • Le cathéter pulmonaire n’est pas nécessaire ; une voie veineuse centrale est suffisante ;
  • L’accès pour des palettes de défibrillation étant impossible, il faut prévoir des plaques de défibrillateur externes, collées avant le champage ;
  • La région inguinale est préparée de manière à pouvoir procéder à une canulation d’urgence en cas de passage en CEC ;
  • Le malade est installé avec l’hémithorax gauche surélevé par un coussin ; le bras gauche est placé le long du corps ou au zénith sur le cadre de la table d’opération ;
  • La douleur postopératoire est plus importante après une thoracotomie qu’après une sternotomie ; la mise en place d’une péridurale thoracique haute permet une analgésie postopératoire idéale ; le risque d’hématome est identique à celui de la chirurgie vasculaire vu la faible héparinisation (200-250 UI/kg) ;
  • D’autres techniques de loco-régionale sont envisageables : rachi-anesthésie avec sufentanil-morphine, blocs paravertébraux, blocs intercostaux ;
  • La péridurale thoracique et les techniques fast-track sont particulièrement intéressantes lorsqu’on utilise un tube double-lumière, parce que l’extubation rapide en salle d’opération évite la transtubation du patient avec un tube conventionnel pour le postopératoire.

La gestion de l’hémodynamique, de l’ischémie et de l’anticoagulation sont identiques à celles de l’OPCAB. Plusieurs études ont comparé les résultats du MIDCAB sur l’IVA à la dilatation percutanée avec pose de stent sur ce vaisseau. Bien que les récidives d’angor et les revascularisations secondaires soient plus fréquentes avec la PCI qu’avec la chirurgie, l’incidence d’évènements cardiovasculaires est plus élevée dans les groupes opérés [1]. N’autorisant l’anastomose que d’un seul vaisseau, le MIDCAB est une technique difficile à l’impact limité, qui n’est pas largement pratiquée [2].

 

MIDCAB
Monopontage de l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA par une minithoracotomie antérieure gauche. Moins pratiqué que l’OPCAB ou le PAC car les résultats tendent à être moins bons.

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Références

1 BAINBRIDGE D, CHENG D, MARTIN J, et al. Does off-pump or minimally invasive coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with percutaneous coronary intervention ? A meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:623-31
2 STANBRIDGE RD, HADJINIKOLAOU LK. Technical adjuncts in beating heart surgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 Suppl 2: S24-33