Cardiogramme
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Technique d’anesthésie pour le laser

Comme pour tout laser, les yeux du patient doivent être protégés par des compresses humides et ceux du personnel par des lunettes adéquates. Une sternotomie médiane ou une thoracotomie gauche antérieure par le 5ème espace intercostal sont toutes deux praticables pour avoir accès à la paroi antéro-latérale du VG. Comme il n’y a pas de CEC, le maintien de la normothermie est essentiel. Une anesthésie générale combinée avec une péridurale thoracique haute est une solution élégante, car le malade n’est pas anticoagulé au cours de l’intervention. En l’absence de loco-régionale, il n’est pas nécessaire d’arrêter les antiplaquettaires en préopératoire [2].

Les candidats à la RLTM souffrent de coronaropathie diffuse et souvent d’autres affections médicales. Ce sont des patients fragiles, chez qui le rapport DO2/VO2 et la pression de perfusion coronarienne doivent être maintenus aussi stables que possible. Il est donc capital de freiner toute tachycardie et de maintenir la PAM entre 75 et 85 mmHg. L’ETO est essentielle à la conduite de l’intervention :

  • Détection des microbulles certifiant l’ouverture endocavitaire du conduit ;
  • Détection d’une lésion de cordage ou de pilier par l’apparition ou l’augmentation d’une insuffisance mitrale ;
  • Contrôle du remplissage ventriculaire pendant les émissions laser ;
  • Contrôle fonctionnel du VG.

La technique d’anesthésie elle-même vise la stabilité hémodynamique et une extubation précoce ; le maintien avec un halogéné est recommandé, car les malades souffrant de coronaropathie périphérique profitent particulièrement du préconditionnement [1,3].

  • L’anesthésie combinée avec péridurale thoracique haute est bien adaptée à l’opération ;
  • En cas de thoracotomie, l’accès chirurgical est facilité si le poumon gauche n’est pas ventilé ; il est donc recommandé d’utiliser un tube endotrachéal à deux lumières ; à défaut, on peut ventiler avec un petit volume courant et une haute fréquence pour limiter l’expansion pulmonaire ;
  • Le cathéter pulmonaire n’est en général pas nécessaire ; une voie veineuse centrale est suffisante ;
  • L’accès pour des palettes de défibrillation étant impossible, il faut prévoir des plaques de défibrillateur externes, collées avant le champage ;
  • La surveillance du segment ST et des arythmies est particulièrement scrupuleuse ;
  • Le N2O est à éviter, de crainte d’augmenter le volume des microbulles ;
  • Maintien rigoureux de la normothermie.

La recherche a continué un temps en direction d’une injection simultanée de cellules souches dans la périphérie des conduits perforés par le laser, de manière à stimuler optimalement la néoangiogenèse. Cependant, la grande majorité des centres qui la pratiquaient ont actuellement abandonné la technique du laser transmyocardique.


Laser transmyocardique
La technique consiste à forer au laser de petits pertuis dans la paroi ventriculaire gauche pour perfuser le myocarde à partir de la cavité ventriculaire. Indication : angor réfractaire malgré la thérapeutique et non revascularisable. Cette technique est pratiquement abandonnée.

Anesthésie générale sans particularité, priorité à l’équilibre DO2/VO2 ; anesthésie combinée (AG + péridurale) possible car absence d’anticoagulation. Lunettes de protection.

La suite...

 

Références

1 BRIDGES CR, HORVATH KA, NUGENT B, et al. Society of Thoracic Surgeons practice guideline: Transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg 2004; 77:1484-502
2 CHENG D, DIEGLER A, ALLEN K, et al. Transmyocardial laser revascularization: a meta-analysis and systematic review of controlled trials. Innovations 2006; 1:295-313
3 HORVATH KA. Transmyocardial laser revascularization. J Card Surg 2008; 23:266-76