Cardiogramme
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OPCAB : résumé

Le pontage aorto-coronarien à coeur battant est une alternative performante à la chirurgie en CEC, qui permet de réduire les coûts, les transfusions et la morbidité immédiate, sans que le risque opératoire augmente. La qualité et le nombre des anastomoses réalisées sont identiques à ceux des PAC en CEC dans les centres qui sont coutumiers de la technique, car le succès dépend clairement de l’habileté et de la stratégie chirurgicales. Pendant un OPCAB, l’anesthésiste fait face à deux problèmes majeurs: le maintien de la stabilité hémodynamique pendant que le chirurgien manipule le coeur, et le traitement de l’ischémie aiguë pendant l’anastomose du greffon sur la coronaire. Il lui faut régler optimalement la demande et l’apport d’oxygène au myocarde. La technique d’anesthésie proprement dite est moins importante que le traitement de ces deux contraintes. Toutefois, les études expérimentales et cliniques actuelles démontrent que les halogénés ont une place de choix dans ces opérations à cause de la protection contre l’ischémie que leur confère leur propriété de préconditionnement. Lorsque le traitement du malade le permet, l’anesthésie combinée avec une péridurale est une option.

Quelques principes simples gouvernent l’anesthésie pour l’OPCAB :

  • Maintien du rapport optimal entre la mVO2 et la DO2 , quitte à encourir un bas débit cardiaque momentané ;
  • Maintien prioritaire de la pression de perfusion coronarienne ;
  • Anesthésie en auto-pilote (isoflurane ou sevoflurane à 1.0-1.5 MAC) pour se concentrer sur l’hémodynamique et l’ischémie myocardique ;
  • Surveillance continue de la PA systémique, de la PAP et du segment ST ;
  • Evaluations très rapprochées du DC, de la SvO2 , de l’ETO (fonction, dimension et cinétique segmentaire des ventricules) et de l’ACT ;
  • Surveillance continue du champ opératoire ;
  • Extubation précoce (fast-track).

L’OPCAB est un défi particulièrement attractif pour l’anesthésiste, car il doit jouer un rôle proactif et participer au déroulement de la partie chirurgicale; sa manière de prendre en charge l’hémodynamique et l’ischémie est une des clefs du succès de la chirurgie à coeur battant. C’est aussi une situation où seuls une collaboration et un team-work très poussés entre anesthésiste et chirurgien permettent d’assurer le succès de l’intervention.

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