Cardiogramme
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Hypertension artérielle pulmonaire (HTP)

Définition et étiologies

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTP) est définie par une pression moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg au repos et des RAP > 240 dynes · s · cm-5 ou > à 3 U Wood (valeur normale : 60-150 dynes · s · cm-5, < 2 U Wood) [133b,248a, 364a]. L'élévation de la PAPm > 30 mmHg à l'effort n'est plus retenue dans la définition de l'HTAP, car cette valeur peut être atteinte chez l'individu normal. Avec l’âge, la PAP s’élève de 1 mmHg par tranche de 10 ans [193]. Elle augmente aussi parallèlement au BMI. De l’équation de la résistance artérielle RAP = (PAPmoy - PAPO) · 80 / DC, on peut extraire :

PAPm = ( PAPO + RAP ) · DC

La pression pulmonaire est donc déterminée par quatre catégories de facteurs physiopathologiques [193] :

  • PAPO ; hypertension postcapillaire : cardiopathies gauches, maladie veino-occlusive.
  • RAP ; (résistance statique artériolaire représentant 75% de la postcharge du VD) ; hypertension artérielle précapillaire : HTAP primaire, embolie pulmonaire, BPCO, hypoxie.
  • Impédance (résistance due à la pulsatilité de l’arbre pulmonaire, non-mesurée en clinique, représentant 25% de la postcharge du VD.
  • DC ; surcharge de volume : shunt gauche – droit; insuffisance tricuspidienne sévère.

Conceptuellement, l’abbréviation HTAP est réservée à l’hypertension artérielle pulmonaire liée à une augmentation des résistances artériolaires, alors que le terme HTP recouvre l’ensemble des lésions qui entraînent une élévation de la PAP (lésions pulmonaires tissulaires, hypertension veineuse pulmonaire, etc). Dans l’usage courant, on ne fait souvent pas la différence. L’étiologie de l’HTP relève de 5 groupes de causes, selon la classification de l’OMS [325,364,364a] :

  • 1 - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) proprement dite :
    • HTAP primaire (idiopathique familiale) ; HTAP persistante du nouveau-né, la prévalence de l’HTAP primaire est de 15 cas (France) à 25 cas (Suisse) par million d’habitants [398].
    • HTAP des cardiopathies congénitales (10% des cas adultes).
    • HTAP secondaire à des médicaments (anorexigènes comme l’aminorex, la fenfluramine ou le benfluorex, méthysergide, ergotamine, cocaïne, amphétamines, imatinib, interféron), à des maéadies (HIV, hypertension portale, schistostomiase, sclérodermie), à l’obésité ou à l’âge ; vu sa fréquence (200 millions d’humains), la schistostomiase est probablement la principale cause d’HTAP dans le monde.
  • 1’ – Maladie pulmonaire veino-occlusive.
  • 1’’ – HTAP persistante du nouveau-né (2 :1’000 bébés).
  • 2 - Hypertension pulmonaire (HTP) postcapillaire (P télédiast VG > 18 mmHg, PAPO > 15 mmHg, mais RAP < 3 U Wood et gradient transpulmonaire < 12 mmHg) : défaillance systolique ou insuffisance diastolique restrictive du VG, valvulopathie mitrale ; c’est la cause la plus fréquente d’HTP chez l’adulte (65% des cas) [112a,398a].
  • 3 - HTAP associée à l’hypoxie alvéolaire : BPCO, emphysème, SDRA, apnée du sommeil (SAS), hypoxie d’altitude, PEEP excessive ; l’élévation de la PAP est en général modérée (PAPm 25-35 mmHg).
  • 4 - HTAP liée à la maladie thrombo-embolique pulmonaire chronique ; 4% des embolies pulmonaires aiguës se soldent par une non-résorption des thrombi.
  • 5 - HTAP d’origine multifactorielle non éclaircie (sarcoïdose, histiocytose X, maladie de Gaucher, anémie hémolytique, maladies myéloprolifératives, insuffisance rénale dialysée).

Dans les groupes 1, 3, 4 et 5, l’HTAP est précapillaire ; la POG et la PAPO sont normales (PAPO < 15 mmHg), et le gradient transpulmonaire (GTP = PAPm – POG, ou PAPm - PAPO) est supérieur à 12 mmHg ; les RAP sont élevées (> 240 dynes·s·cm-5 ou > 3 U Wood). Dans le groupe 2, l’HTP est primairement postcapillaire : POG élevée et PAPO > 16 mmHg, RAP et gradient transpulmonaire normaux (GTP ≤ 12 mmHg) ; le gradient entre la PAPdiast et la PAPO est < 5 mmHg. Cette élévation passive de la PAP est réversible si la lésion gauche est corrigée (remplacement mitral, par exemple) [154a]. Cependant, cette HTP, qui induit aussi une dysfonction endothéliale avec altération de la production de NO et d’endothéline, est souvent accompagnée d’une vasoconstriction artériolaire réactionnelle (HTAP) qui augmente la PAP sans proportion avec l’élévation de la pression veineuse pulmonaire (gradient transpulmonaire > 12 mmHg dans 45% des cas). La finalité de cette vasoconstriction liée au remodelage artériolaire est probablement de diminuer l’engorgement pulmonaire en freinant le débit : l’administration de NO dans cette situation augmente la POG et la congestion capillaire [41a 398a] ; elle peut même conduire à l’OAP [154a]. Bien que la correction chirurgicale des lésions gauches puisse normaliser la pression veineuse pulmonaire, cette vasoconstriction artérielle persiste dans le postopératoire, même si elle tend à diminuer avec le temps.

Les nouveaux concepts issus de la biochimie et de la génétique tendent à regrouper les mécanismes étiologiques de l’HTAP sous cinq rubriques différentes [9].

  • Une dysfonction endothéliale crée un déséquilibre favorisant la vasoconstriction, la thrombose et la mitogenèse.
  • Un polymorphisme génétique modifie l’expression des gènes commandant certains canaux ioniques comme les canaux potassiques dépendant du voltage (KV) ; le non-fonctionnement des canaux KV entraîne une dépolarisation de la membrane qui augmente la concentration cytoplasmique de K+ et de Ca2+, d’où activation de la contraction de la musculature lisse. Les canaux KV sont également inhibés par l’hypoxie ; leur perte conduit à la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (voir Figure 5.112).
  • Une prolifération cellulaire excessive, une baisse de l’apoptose et un métabolisme dévié vers la glycolyse (excès de pyruvate-déhydrogénase-kinase qui bloque le cycle de Krebs) dans les cellules musculaires lisses, les fibroblastes et l’endothélium suggèrent des mécanismes analogues à ceux de la cellule cancéreuse.
  • Une vasoconstriction réfractaire peut s’installer par suractivation de la phospholipase C ; elle ne réagit plus aux vasodilatateurs (anticalciques, nitroglycérine). Ainsi, seuls 20% des patients souffrant d’HTAP répondent aux vasodilatateurs.
  • L’état fonctionnel du VD est l’élément déterminant dans le pronostic de l’HTAP. L’augmentation de postcharge induit une hypertrophie ventriculaire droite (HVD), caractérisée par une surexpression de la phosphodiestérase-5, qui métabolise le GMPc, et un excès de pyruvate-déhydrogénase-kinase, qui bloque le cycle de Krebs. Bien qu’hypertrophié, le VD est donc métaboliquement dysfonctionnel.

L’HTAP chronique présente une progression dans les lésions anatomo-pathologiques, typiques d’une panvasculopathie (Figure 5.110) [296].

  • Hyperplasie intimale, épaississement des cellules endothéliales ;
  • Hypertrophie de la média et muscularisation réversible des portions terminales de l’arbre pulmonaire ;
  • Prolifération des fibroblastes adventitiels ;
  • Infiltration de cellules inflammatoires ;
  • Occlusion progressive et thrombose des petits vaisseaux ; aux phases avancées, l’arbre pulmonaire est constellé de thrombus muraux, d’où l’importance d’anticoaguler ces malades [27] ;
  • Lésions plexiformes d’angioprolifération dans l’HTAP idiopathique oblitérant les artérioles ; cette lésion ne se rencontre pas dans l’HTP postcapillaire ni dans l’hypoxie pulmonaire.

La distribution des lésions est très hétérogène. La pathologie épargne les veines, la circulation bronchique, le réseau systémique et les bronches. Au stade terminal, l’HTAP sévère est fixée (PAPm > 55 mmHg, RAP > 800 dynes · s · cm-5) et n’est plus modulable ; c’est le syndrome d’Eisenmenger [287].

 

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (I)
Définition de l’HTAP: PAP moy > 25 mmHg au repos et RAP > 240 dynes · s · cm-5 (valeur normale : 60-10 dynes · s · cm-5).
Classification de l’OMS:
- HTAP essentielle: HTAP primaire, HTAP des cardiopathies congénitales, HTAP secondaire
(médicaments, obésité, âge);
- HTAP postcapillaire (insuffisance ventriculaire gauche, valvulopathie mitrale);
- HTAP due à l’hypoxie alvéolaire (BPCO, SAS, haute altitude);
- maladie thrombo-embolique pulmonaire,
- HTAP d'origine multifactorielle non éclaircie.
Syndrome d’Eisenmenger: HTAP fixée aréactive, PAPm > 55 mmHg, RAP > 800 dynes · s · cm-5

 

 

Physiopathologie

En systole, l’arbre vasculaire pulmonaire doit absorber la totalité du volume systolique car la valve mitrale est fermée, raison pour laquelle les RAP sont dix fois plus basses que les RAS. Lorsque le débit cardiaque augmente à l’effort, les résistances vasculaires pulmonaires baissent afin de contenir cet excès de volume, mais la diminution des RAP ne peut pas être importante vu que le lit pulmonaire est déjà en vasodilatation active au repos. La PAP s’élève donc à l’effort. Une augmentation excessive de la PAP à l’exercice est un signe précoce de l’HTAP. Par contre, son augmentation au repos est un signe tardif puisqu’il faut que 50% de la circulation soit obstruée pour qu’elle reste élevée en permanence [219c].

La postcharge du VD consiste en trois composantes : la résistance artériolaire fixe, l’impédance pulsatile et la compliance vasculaire. En clinique, on ne calcule que la première (RAP = (PAPm – PAPO)/DC), qui mesure la résistance moyenne comme si le flux était continu ; elle représente 60-70% de la résistance à l’éjection [219a,407b]. La deuxième quantifie la postcharge dynamique du VD puisqu’elle traduit l’opposition au flux dans un système pulsatile (Z = Pinst/flux) ; elle peut se calculer à partir du flux Doppler pulsé dans l’AP et de la mesure simultanée de la PAP. Elle représente le tiers de la postcharge du VD. Comme elle inclut la résistance et la rigidité des vaisseaux pulmonaires, elle offre une meilleure corrélation avec la survie que les RAP seules [249a].

La compliance est le rapport entre le volume systolique et la pression pulsée (C = VS/PP, où PP = PAPs – PAPd). Contrairement à la circulation systémique où elle est localisée dans l’aorte et les grandes artères élastiques, la compliance pulmonaire est le fait de tout l’arbre vasculaire réparti à travers les poumons. L’arbre pulmonaire est donc un système à basse résistance et à haute compliance. Lorsque cette dernière diminue, la différentielle systolo-diastolique, ou pression pulsée, augmente. Comme la compliance et la résistance varient en sens inverse, leur produit (R · C, en 1/seconde) reste constant ; il représente la constante de temps qui caractérise la baisse de la PAP en diastole [219a] ; il reste stable au cours du traitement de l’HTAP, alors que l’évolution naturelle de la maladie entraîne une baisse de compliance plus importante que l’augmentation des RAP. La compliance est donc un marqueur plus fin du degré d’HTAP : un rapport VS/PP < 0.81 mL/mmHg prédit une probabilité de survie à 4 ans de < 40%, alors qu’un rapport > 2.0 prédit une survie de 100% [235a]. D’ailleurs, la rigidité de l’arbre vasculaire (baisse de la compliance) est le principal déterminant lié à la diminution des indices de fonction du VD [376a]. La relation qui unit la résistance et la compliance n’est toutefois pas linéaire, mais curvilinéaire et logarithmique [219b]. Ainsi de petites variations de résistance se traduisent par de larges variations de la compliance lorsque les RAP sont basses et que la courbe est redressée, alors que les mêmes variations de résistance modifient peu la compliance lorsque les RAP sont élevées parce que la courbe est assez plate. Les vasodilatateurs pulmonaires sont donc plus efficaces au début de la maladie qu’en phase terminale. La silhouette de la courbe de pression systolique en AP illustre le degré de rigidité des vaisseaux pulmonaires (Figure 12.28A) : on voit une augmentation de la pression pulsée et de la pression de réflexion (pression réfléchie : voir Couplage ventriculo-artériel) caractéristique de l’HTAP ; la deuxième s’ajoute à la pression d’éjection du VD et augmente donc sa postcharge réelle [61a].

Les vaisseaux pulmonaires sont moins innervés que le circuit systémique et ont une répartition différente des récepteurs sympathiques ; les récepteurs α y sont rares et les récepteurs β prédominent. La stimulation sympathique a un effet préférentiellement β vasodilatateur lorsque les RAP sont basses, mais un effet α vasoconstricteur lorsque les RAP sont déjà élevées [379]. Les vasoconstricteurs comme la nor-adrénaline ou la phényléphrine ont moins d’effet sur la circulation pulmonaire que sur la circulation systémique [327]. Les récepteurs à la vasopressine semblent absents du lit pulmonaire.

Les vaisseaux pulmonaires sont maintenus dans une vasodilatation active permanente, qui est la résultante d’un équilibre dynamique entre plusieurs éléments :

  • NO : vasodilatateur sécrété localement par l’endothélium en fonction de la pulsatilité locale ; la NO-synthase transforme l'arginine en citrulline qui est le donneur de NO;
  • Prostacycline I2E1 : vasodilatation. La prostacycline est produite à partir de l'acide arachidonique par la cyclo-oxygénase endothéliale; elle stimule l'adénylate-cyclase qui transforme l'ATP en cAMP;
  • Endothéline E1 : vasoconstriction ;
  • Thromboxane A2, sérotonine et angiotensine II : vasoconstriction ;
  • Hypoxie alvéolaire : vasoconstriction locale si PaO2 < 60 mmHg ;
  • Hypercapnie et acidose (élévation de la [H+] locale) : vasoconstriction.

Dans l’hypertension arérielle pulmonaire, la production de NO est freinée, et l’activité des phosphodiestérases-5, qui catabolisent le GMPc, est augmentée. Ceci conduit à une vasoconstriction parce que le GMPc est le messager intracelulaire du NO ; normalement, il abaisse la [Ca2+]i dans les cellules musculaires lisses et provoque une vasodilatation. Les vasodilatateurs pulmonaires diminuent également l’adhésivité plaquettaire, alors que les vasoconstricteurs l’augmentent ; de plus, les vasoconstricteurs favorisent la prolifération cellulaire endothéliale, myoblastique et fibroblastique. La noradrénaline étant métabolisée par l’endothélium pulmonaire, ses concentrations sont plus élevées en cas d’hypertension pulmonaire [211].

Le fonctionnement du VD est au centre de la physiopathologie clinique de l’HTAP. Face à l’augmentation chronique de sa postcharge, le VD dilate et s’hypertrophie (HVD). Sa masse augmene jusqu'à 6 fois. La plasticité du VD est élevée, puisque l'hypertrophie débute quelques heures déjà après l'augmentation de postcharge [41a]. Plus il est hypertrophié, plus le VD se comporte comme le VG. La proportion de raccourcissement circulaire augmente par rapport au raccourcissement longidutinal. Sa courbe de Starling se redresse et il devient tolérant à l’augmentation de postcharge, mais son débit devient dépendant de la précharge ; il ne peut plus amortir les variations du retour veineux en maintenant le débit pulmonaire constant. L’hypovolémie conduit à une baisse du débit pulmonaire et à une hypoxémie. En diastole, la pression du VD hypertrophié et surchargé est supérieure à celle du VG ; le septum interventriculaire bombe dans le VG et réduit le remplissage diastolique gauche (Figure 5.105) [193].

Contrairement à l’image que l’on rencontre dans les artères systémiques (voir Figure 5.59), les courbes de pression et de flux sont pratiquement identiques dans l’artère pulmonaire, parce qu’il existe peu d’onde de pression se réfléchissant en périphérie dans l’arbre vasculaire pulmonaire qui est vasodilaté en permanence. Lorsque les RAP augmentent, cette configuration se modifie : dans l’HTAP, la courbe de pression et celle de flux se dissocient et prennent la même allure qu’en voie systémique. Cela est dû à l’installation d’une onde de pression réfléchie par l’élévation des résistances artériolaires pulmonaires.

Pour atteindre de hautes valeurs de PAP, il faut la conjonction de deux éléments : des résistances artériolaires élevées et une force propulsive suffisante. Celle-ci est fournie par le VD hypertrophié. Ainsi, l’HTAP est fonction de la capacité du VD à générer chroniquement des pressions pulmonaires élevées. Une PAP de 90/50 mmHg signifie que le VD est capable de soutenir ce régime de pression. La défaillance droite se traduit au contraire par l’impossibilité de travailler contre une telle postcharge : la PAP tend à redescendre, alors que la situation hémodynamique empire (Figure 5.111) [160]. La gravité et le pronostic de la maladie tiennent donc davantage à la fonction ventriculaire droite qu’à la valeur de la PAP en elle-même.

La découverte d’une HTAP dans le préopératoire doit commander immédiatement une échocardiographie pour évaluer la fonction droite, car c’est elle qui va déterminer le risque opératoire, aussi bien en chirurgie cardiaque qu’en chirurgie non-cardiaque.

Hypertension artérielle pulmonaire (II)
Facteurs étiopathogéniques dans la paroi de l’arbre vasculaire pulmonaire:
- dysfonction endothéliale favorisant la vasoconstriction: ↓production de NO, ↓GMPc,
excès de phospholipase C qui conduisent à une ↑[Ca2+]i;
- modifications congénitales du fonctionnement des canaux Kv qui règlent la [Ca2+] dans les
cellules musculaires lisses;
- prolifération cellulaire excessive et métabolisme dirigé vers la glycolyse.
Lésions histologiques:
- hyperplasie endothéliale et hypertrophie de la média,
- fibrose intimale concentrique,
- microthromboses,
- lésions plexiformes. (HTAP précapillaire)

 

 

Conséquences pour la prise en charge clinique

Les patients souffrant d’hypertension pulmonaire se caractérisent par une perte complète de compliance hémodynamique dans la circulation droite. Ils présentent une physiopathologie particulière [27,64,120].

  • Le débit pulmonaire est abaissé et relativement fixe ; il ne peut pas augmenter proportionnellement à la demande en O2, d’où cyanose à l’effort. Toute élévation du débit cardiaque se traduit par une élévation importante de la PAP.
  • Face à l’augmentation chronique de sa postcharge, le VD se dilate et s’hypertrophie (HVD). Plus il est hypertrophié, plus le VD se comporte comme le VG ; il tolère l’augmentation de postcharge mais son débit devient dépendant de la précharge ; il ne peut plus amortir les variations du retour veineux en maintenant le débit pulmonaire constant ; l’hypovolémie conduit à une baisse du débit pulmonaire et à une hypoxémie.
  • Le VD hypertrophié tolére une postcharge élevée mais son débit est dépendant de sa précharge, d’où une intolérance à l’hypovolémie et à la baisse de la PVC.
  • En diastole, le bombement du septum interventriculaire dans le VG réduit le remplissage gauche et le volume systolique systémique; l’élévation de la postcharge gauche (vasoconstriction artérielle systémique) tend à replacer le septum dans sa position physiologique.
  • Une hypotension systémique peut compromettre la perfusion coronarienne droite en réduisant la composante systolique du flux coronaire vers le VD; un vasoconstricteur systémique est requis pour parer au risque ischémique.
  • En cas de foramen ovale perméable, un shunt droite → gauche cyanogène peut s’installer à la faveur d’une augmentation excessive de la POD.
  • Malgré l’épaississement des parois artérielles pulmonaires, les petits vaisseaux artériolaires périphériques conservent une réactivité vasculaire ; les RAP peuvent encore augmenter par hypoxémie, hypercarbie, acidose, hypothermie ou stress sympathique [52].

Lors de la prise en charge de ces malades en salle d’opération ou aux soins intensifs, il est capital d’éviter toutes les situations qui peuvent aggraver les RAP:

  • Hypoventilation (hypercarbie, hypoxémie, atélectasies);
  • Surpression intrathoracique (variable selon la fonction du VD, respecter une hyperventilation normobarique);
  • Acidose;
  • Hypothermie;
  • Stimulation sympathique (stress, douleur).
  • Anémie aiguë (seuil de transfusion Hb ≥ 100 gm/L) ; la baisse du transport d’O2 ne peut être compensée que par une augmentation du débit pulmonaire, qui élève considérablement la PAP.

 

Nosologie de l’HTAP

La symptomatologie de l’HTAP est peu spécifique : dyspnée, hypoxémie, cyanose d’effort, syncope, pseudo-angor, signes d’insuffisance ventriculaire droite. Elle peut s’accompagner d’hémoptysies. La polycythémie compense la baisse de la PaO2. L’ECG montre des signes d’HVD : déviation droite, grandes ondes R en V1 et V2, BBD. La radiographie du thorax décèle une dilatation des artères pulmonaires, du VD et de l’OD (coeur globulaire). L’échocardiographie montre une dilatation et une hypertrophie du VD, un aplatissement et un mouvement paradoxal du septum interventriculaire, et une insuffisance tricuspidienne. Les critères de sévérité de l’HTAP sont [64] :

  • PAPm > 35 mmHg ;
  • SaO2 < 90% ;
  • Hb > 150 g/L ;
  • Dysfonction du VD.

Le degré de réversibilité de l’HTAP est évalué en préopératoire par un test au NO(inhalation de 10-30 ppm au masque), à l’adénosine (6-12 mg iv) ou à l’époprosténol (> 2 ng/kg/min). On considère que l’HTAP est encore réversible si la PAPm baisse de > 25% (> 10 mmHg) et les RAP de > 30% (< 400 dynes · s · cm-5) sans modification du débit cardiaque [27].

La mortalité annuelle moyenne de l’HTAP est de 9% [19]. Bien que l’HTAP soit un facteur de risque majeur en chirurgie cardiaque et non-cardiaque (mortalité 5-25%, morbidité 40%), c’est surtout la fonction du VD qui est déterminante pour le pronostic : la mortalité est proportionnelle au degré de dysfonction du VD, et non directement liée à la valeur de la pression pulmonaire [320].

 

L’HTAP de haute altitude

Au sommet du Mont-Blanc (4’810 m) la PaO2 est de 75 mmHg ; au sommet de l’Everest (8‘848 m), elle est de 36-40 mmHg et la PaCO2 de 11-15 mmHg [237]. A ces valeurs, le poumon subit une vasoconstriction hypoxique massive (RAP augmentée de 100 à 300%). Normalement, la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, qui est réglée par la pO2 alvéolaire, détourne le sang artériel des zones hypoventilées (atélectasies) vers les zones normoventilées ; elle diminue la désaturation artérielle liée à l’effet shunt (Figure 5.112). Cette vasoconstriction pulmonaire hypoxique est un phénomène rapide qui s’installe entre 20 secondes à 2 minutes [269,412]. En altitude, comme dans l’apnée du sommeil (SAS) et chez l’obèse morbide, elle se généralise à l’ensemble des poumons, mais reste inhomogène [17]. Très variable selon les individus, elle se déclenche dès 2’500 m. Elle est d’autant plus intense que l’ascension est rapide et les efforts importants.

Le phénomène se passe dans les celllules de la musculature lisse (Figure 5.113). Par leur chaîne d’oxydo-réduction, les mitochondries agissent comme des senseurs pour la pO2 alvéolaire. En effet, elles produisent normalement des Reactive Oxygen Species (ROS), qui sont des superoxydes sécrétés en petite quantité. Ces ROS activent des canaux membranaires voltage-dépendants extrayant le potassium de la cellule et la maintenant hyperpolarisée (canaux KV) ; cette hyperpolarisation physiologique inhibe les canaux calciques voltage-dépendants (canaux Ca2+ L), donc moins de Ca2+ entre dans la cellule ; la [Ca2+]i reste basse, donc la contraction musculaire est freinée. Physiologiquement, les vaisseaux pulmonaires sont maintenus en vasodilatation active par hyperpolarisation membranaire. Mais si la pO2 enregistrée par les mitochondries est trop basse à cause de l’hypoxie, la production de ROS est faible et les canaux KV ne sont plus activés : la membrane est moins hyperpolarisée, l’activité des canaux Ca2+L augmente et la [Ca2+]i s’élève ; la troponine C est stimulée et la musculature se contracte [246,269].

Le deuxième phénomène en jeu est la production de NO par l’endothélium vasculaire des poumons. Le NO est un puissant vasodilatateur, dont la production est réglée par le flux pulmonaire : elle augmente lorsque celui-ci est élevé pour permettre un haut débit sans variations de pression. Dans les zones hypoxiques, sa production est abaissée puisqu’il fait partie de l’ensemble des ROS, dérivés superoxides produits au cours de l’oxydo-réduction de l’O2.

Chez les alpinistes séjournant en haute altitude, l’HTAP d’altitude évolue en deux phases [152,345].

  • Phase I : la PAPsyst s’élève jusqu’à 50-80 mmHg ; la PAP moyenne est de 20 mmHg (5’000 m) à 35 mmHg (7’000 m) au repos, et respectivement de 40 et 55 mmHg à l’effort. La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est intense, la production de NO est abaissée et celle d’endothéline E1 est augmentée. Comme la vasoconstriction est inhomogène, les alvéoles des zones vasoconstrictées reçoivent peu de sang, mais celles des zones non-vasoconstrictées sont noyées sous un flux excessif et une haute pression ; leur Pcap dépasse 20 mmHg et l’oedème alvéolaire s’installe. L’OAP d’altitude, qui survient en général dans les 3 premiers jours, est lié à deux phénomènes :
    • PAP excessive dans les zones non vasoconstrictées ;
    • Défaut de transport du Na+ et de l’eau dans l’épithélium alvéolaire rendant inefficace le système qui réabsorbe activement l’oedème alvéolaire.
    La faible production de NO et le défaut de clearance du liquide alvéolaire sont des éléments constitutionnels génétiques. L’augmentation de l’hématocrite avec l’acclimatation permet un transport d’O2 adéquat et de bonnes performances physiques sont encore possibles.
  • Phase II : après 4-6 semaines d’acclimatation pendant lesquelles l’HTAP s’est homogénéisée et a protégé l’alpiniste de l’OAP, le VD entre dans une phase d’insuffisance ventriculaire dû à l’excès de postcharge de longue durée. Cette phase est souvent accompagnée de broncho-pneumonie.

L’œdème pulmonaire d’altitude (High altitude pulmonary edema, ou HAPE) survient en général pendant les premiers jours d’acclimatation. La stimulation sympathique est importante et la PAP est élevée (PAPsyst 50-80 mmHg), mais les lésions pulmonaires sont inhomogènes : certaines zones sont en vasoconstriction hypoxique intense, alors que d’autres ne sont pas vasoconstrictées. De ce fait, ces dernières sont perfusées sous haute pression, mais ne sont pas protégées par la vasoconstriction [17]. La pression capillaire y est > 25 mmHg et le liquide interstitiel fuit dans les alvéoles : c’est l’œdème pulmonaire. A ce mécanisme s’ajoutent des efforts d’hyperinflation pulmonaire et d’hyperventilation compensatoire qui créent une dépression intrathoracique profonde en inspirium ; l’afflux de sang dans les poumons est massif, comme dans une manœuvre de Mueller. Il existe une grande variabilité interindividuelle dans l’incidence de l’OAP d’altitude ; seul un petit nombre d’individus y est susceptible. Ce sont ceux qui présentent les plus hautes pressions pulmonaires en réaction à l’hypoxie. Il s’agit probablement de personnes génétiquement prédisposées à une moindre production de NO et à un défaut d’évacuation liquidienne alvéolaire [17,345]. Il existe aussi des variations intra-individuelles : certains alpinistes ont souffert une fois d’OAP alors qu’ils avaient déjà accompli plusieurs ascensions à 8’000 mètres sans problèmes.

Les autochtones qui vivent en altitude dans les Andes ou l’Himalaya (3’500-4’500 m) s'adaptent grâce à différents mécanismes [151,234,324].

  • Diminution de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et augmentation de la production pulmonaire de NO ; les Tibétains vivant à 4’000 m n’ont pratiquement pas d’HTAP.
  • Remodelage de l’activité des canaux KV et Ca2+ L.
  • Normalisation de la [Ca2+]i dans les cellules musculaires lisses à une pO2 intracellulaire basse.
  • Muscularisation réversible des artérioles pulmonaires (hypertrophie) et épaississement de l’endothélium (hyperplasie); les RAP augmentent discrètement, mais le risque d’OAP diminue; ce phénomène est plus marqué chez les mammifères (yacks, chèvres) que chez les humains.
  • Hypertrophie ventriculaire droite.

Outre le traitement de l’OAP, la thérapeutique consiste à augmenter la PaO2 (oxygène) et la pression (caisson hyperbare, redescente de 500m à 1000m). Les anti-phosphodiestérases-5 (sildenafil, tadalafil) et les anti-endothéline-1 (bosentan) diminuent l’HTAP d’altitude de 25-30% ; les agents β-adrénergiques améliorent la réabsorption du liquide alvéolaire [328,345]. La dexaméthasone agit comme anti-inflammatoire et anti-œdémateux. Les anticalciques (nifédipine) peuvent être utiles chez les répondeurs, mais ils ne sont que 15% de la population.

 

L’HTAP des congénitaux

Sa cause la plus fréquente est un shunt gauche - droit non restrictif. Elle survient dans 50% des communications interventriculaires (CIV) et de canal atrio-ventriculaire, où il y a surcharge de volume et de pression, mais dans seulement 10% des communications interauriculaires (CIA), où il y a surcharge de volume uniquement [64]. Elle apparaît dans l’enfance déjà lors de CIV, mais seulement à l’âge adulte en cas de CIA [287]. Le stress pariétal vasculaire provoqué par le flux pulmonaire excessif cause une extension de la musculature lisse dans des vaisseaux périphériques qui ne sont normalement pas musculaires; à ce stade, la pression reste normale. L’hypertension progressive est associée à une hypertrophie de la média des artères plus proximales, une restriction de la lumière et une artérite nécrosante avec des lésions plexiformes [318]. Finalement, le nombre des vaisseaux distaux diminue et la fibrose est massive ; l’HTAP est fixée et irréversible. C’est le syndrome d’Eisenmenger, caractérisé par une PAPmoy > 50 mmHg et des résistances vasculaires pulmonaires > 800 dynes · cm · s-5. Le flux à travers le shunt gauche - droit est alors bidirectionnel ou renversé; c’est la principale origine de l’apparition d’une cyanose chez les congénitaux adultes [82]. Une baisse de pression systémique par hypovolémie ou par vasodilatation artérielle aggrave la composante droite - gauche du shunt, donc la cyanose. La correction chirurgicale n’est plus possible lorsque la rapport RAP / RAS est supérieur à 0.7. En présence d’HTAP, la survie des patients souffrant de cardiopathie congénitale est meilleure que celle des patients souffrant d’HTAP primaire de l’adulte: elle est de 80% à 10 ans pour les patients souffrant d’Eisenmenger, mais de 30% à 5 ans pour ceux souffrant de maladie thrombo-embolique [160,170]. La raison en est probablement le maintien des caractéristiques fétales du myocarde droit, qui lui permettent d’assumer une postcharge élevée sur le long terme (voir Chapitre 15 Hypertension pulmonaire).

 

Ventilation et hypertension pulmonaire

Pour l’anesthésiste et l’intensiviste, ventiler les patients souffrant d’HTAP est souvent un défi clinique. La ventilation mécanique de ces malades est un compromis entre une hyperventilation active pour baisser les RAP et le maintien d’une pression intrathoracique moyenne (Pit) basse pour éviter une augmentation de postcharge droite. Si le volume courant est faible, on risque des atélectasies, une hypercarbie, et une augmentation des RAP dans les petits vaisseaux péri-alvéolaires; s’il est élevé, l’hyperinflation augmente la Pit et comprime les gros vaisseaux extra-alvéolaires par la distension des alvéoles pulmonaires [120,173]. Le volume courant idéal correspond à celui de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (Figure 5.92). Il faut jouer sur le volume courant, la fréquence et le mode ventilatoire pour obtenir la PaCO2 et la Pit moy les plus basses possible. De ce point de vue, la durée de l’inspirium augmente davantage la Pit moy que la valeur du pic inspiratoire de pression.

Toutefois, deux phénomènes importants viennent faciliter la tâche du clinicien.

  • La compression des gros vaisseaux extra-alvéolaires, dans la partie droite du graphique de la Figure 5.92, ne s’applique pas réellement au patient souffrant d’HTAP, parce que la paroi épaissie et rigide de ses vaisseaux pulmonaires empêche toute compression par une ventilation à haut volume courant. Il n’y a donc pas lieu de craindre une augmentation significative de la PAP lors d’une hyperventilation mécanique.
  • L’accroissement de postcharge pour le VD que représente l’IPPV est très faible par rapport à sa postcharge habituelle: ajouter une Pit moy de 10 mmHg à une PAPmoy de 50 mmHg modifie moins les conditions hémodynamiques que lorsque la PAPmoy est normale (20 mmHg). Le risque de décompensation du VD est donc très faible lorsque les pressions ventilatoires restent dans les limites habituelles [64].

De plus, l’IPPV offre la possibilité d’hyperventiler le patient et, ce faisant, de diminuer ses RAP par alcalose respiratoire. Seule une dysfonction droite isolée sans élévation chronique de la pression pulmomonaire présente un risque de décompensation majeure lors d’IPPV, mais non la situation d’une HTAP chronique accompagnée d’une hypertrophie ventriculaire droite [120]. La réaction hémodynamique du patient à l’IPPV peut être testée en préopératoire en lui faisant réaliser une manoeuvre de Valsalva une fois le cathéter artériel en place et en observant l’évolution de la pression artérielle. Le plus souvent, les variations respiratoires sont atténuées et la pression moyenne (PAM) est stabilisée à une valeur très légèrement inférieure (< 15%) à sa valeur en spontanée. Ceci laisse présager une bonne tolérance à l’IPPV.

 

Hypertension artérielle pulmonaire (III)
Le pronostic de l’HTAP sévère (mortalité annuelle 15%) tient davantage à la fonction ventriculaire droite qu’à la valeur de la pression pulmonaire.
Critères de risque périopératoire en cas d’HTAP:
- PAPmoy > 35 mmHg,
- SaO2 < 90%,
- Hb > 150 gm/L,
- dysfonction ventriculaire droite.
Facteurs aggravants: hypoxie, hypercarbie, atélectasie, acidose, hypothermie, stress, douleur.
Impact clinique de l’HTAP:
- débit pulmonaire fixe, hypoxémie à l’effort,
- maintien de la réactivité des petits vaisseaux (vasoconstriction pulmonaire hypoxique),
- HVD: débit droit dépendant de la précharge, intolérance à l’hypovolémie,
- risque ischémique du VD élevé en cas d’hypotension systémique,
- insuffisance diastolique du VG (effet Bernheim),
- shunt D → G si foramen ovale perméable.
Les RAP augmentent en cas d’hypoventilation (vasoconstriction pulmonaire hypoxique) et en cas de ventilation à haut volume courant (VC) (distension et occlusion des vaisseaux par la distension alvéolaire). Mais en cas d’HTAP avec HVD, trois éléments favorisent l’IPPV:
- la paroi épaisse et rigide des vaisseaux pulmonaires empêche leur compression à haut VC,
- l’IPPV représente un faible accroissement de postcharge pour le VD en cas d’HVD,
- l’hyperventilation permet une certaine vasodilatation artériolaire pulmonaire.

 

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