Cardiogramme
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En guise de conclusion

Il n’y a pas de conclusion définitive à tirer de ces remarques. Il faut simplement se souvenir de l’extrême complexité des systèmes que l’on observe, de la relativité des connaissances que l’on peut en avoir, et de la distance fondamentale qui existe entre la pensée conceptuelle et la réalité. Notre analyse des phénomènes reste dépendante de conventions de langage. Ces dernières sont nécessaires à notre fonctionnement, mais limitent la portée de notre savoir.   

Dans les systèmes complexes comme le métabolisme de la cellule myocardique, la distribution de la dépolarisation électrique ou la perfusion coronarienne, la connaissance exacte de tous les éléments en jeu dans la genèse d’un événement ne sera jamais possible. De plus, elle ne suffirait même pas à prédire sa survenue, qui restera aléatoire à nos yeux. La compréhension totale de l’ensemble des processus physiologiques est probablement inatteignable. Nous devons en quelque sorte renoncer à comprendre pourquoi un système complexe comme le cœur se comporte comme il le fait à tel moment de son existence (89).

Malgré cette incertitude fondamentale, on doit pouvoir proposer au patient des traitements que l’on a de bonnes de raisons de croire efficaces. C’est la raison pour laquelle on se fonde sur l’évidence acquise au cours de nombreuses études contrôlées et randomisées (degré d’évidence supérieur), ou lors d’une seule étude randomisée et/ou de séries observationnelles (degré d’évidence modéré). Lorsque ces éléments ne sont pas disponibles, on se base sur l’opinion des experts ou sur le principe de précaution (degré d’évidence inférieur). Le niveau d’évidence (niveaux A, B et C) est donc une évaluation du degré de certitude dont on dispose pour fonder une recommandation. Les classes de recommandations (classes I, II et III) sont une estimation des bénéfices et des risques de la procédure ou du traitement envisagé, qui peuvent même être dommageables. Cette rationalisation est résumée dans la Figure 1.5. La justification basée sur l’évidence (Evidence-based medicine) est la manière la plus scientifique de trier diverses attitudes pré-établies, mais elle ne permet pas d’argumenter sur une question totalement nouvelle. Elle n’apporte pas de réponse à des situations qui ne peuvent pas faire l’objet d’essais répétés, comme la mise en évidence d’évènements rares mais très dangereux.


L’apparition d’une propriété émergente dans un système complexe, comme un infarctus ou une tachycardie ventriculaire dans le cas d’un coeur, est le résultat d’un tel nombre de combinaisons possibles que leur prévision pose des problèmes insurmontables quantitativement et qualitativement. Mais une relation causale non linéaire n’est pas une relation inexistante. L’absence de lien direct invite à la prudence, non à l’ignorance. L’absence de relation univoque entre l’ischémie peropératoire vue à l’ECG et l’infarctus postopératoire, par exemple, n’est pas une raison pour négliger le phénomène lorsqu’il se produit. En clinique, la prudence prime: mieux vaut prendre au sérieux une information non prouvée que scotomiser un signe potentiellement annonciateur d’accident. Nos interventions sur l’organisme humain croisent un nombre incalculable de processus, et leurs conséquences ne sont jamais totalement prévisibles. Comme le suggère Stuart Kaufman: « On ne peut jamais savoir si notre prochain pas ne sera pas celui qui déclenchera le glissement de terrain du siècle; il vaut donc mieux avancer avec précaution. Nous ne pouvons pas connaître les conséquences réelles de nos actions. Tout ce que nous pouvons faire est d’agir de notre mieux au niveau local » (34). Les théories de la complexité devraient donc nous inciter à la prudence et à la modestie. Chaque détail du quotidien mérite le même soin, non par perfectionnisme mais par réalisme : en effet, chaque petit geste peut être celui qui fait s’effondrer le tas de sable et entraîne la catastrophe. Les théories de la complexité devraient donc nous inciter à la prudence et à la modestie, comme le démontrera le chapitre suivant (voir Chapitre 2, Sécurité et anesthésie).